用于支持醫保目錄調整等決策的HTA技術標準應用研究

新藥的價值評估框架研究報告  系列文章

文章四　美國ICER組織所使用的決策維度

文章轉載自：中興通訊公益基金會 衛生技術評估(HTA)中心

作               者：胡麗、譚延輝

關于ICER

臨床和經濟審查研究所（The Institute for Clinical and Economic Review, ICER）是美國一個獨立的非營利研究組織，負責評估醫療證據，并召開公民評審會議，幫助利益相關方解釋和應用證據以改善患者結果和控制成本。通過其所有工作，ICER力求幫助創造一個未來，運用多方合作努力將證據轉化為行動，為更有效、更高效率和公正的保健系統奠定基礎。有關ICER的更多信息，請訪問http://www.icer-exe.org。

ICER評估/評審活動的資金來自于政府研究項目款項和非營利基金會，最大的單一基金來源是勞拉和約翰阿諾基金會（Laura and John Arnold Foundation）。這些活動的資金沒有來自于健康醫療保險公司、藥品福利管理公司（PBM）或生命科學企業公司。ICER的總收入中約有21%從這些健康行業組織獲得，但是單獨用于政策高峰會議，其資金來源在保險公司/PBM和生命科學公司之間的份額大致相等。有關資助方的完整列表以及有關ICER支持來源的更多信息，請訪問http：//www.icer-exe.org/about/support/。

關于本文檔

本文件介紹“ICER價值評估框架”的2020年更新版本1，包括完善其概念結構和修改了用于收集和評估不同類型證據的具體方法。其他關于治療極端罕見疾病和單一或短期轉化療法的價值評估框架，有其他單獨文件描述這些框架的調整。可在ICER網站上找到。

此ICER價值評估框架的更新，借鑒了ICER使用2017-2019框架在評估藥品、醫療耗材、檢驗和交付系統創新方面的經驗，以及早期版本的框架。在那期間，ICER主動征求所有利益相關方的意見，對其方法和總體程序進行了反復修改，以提高透明度及提高各方有意義參與所有流程的能力。ICER還從每次框架更新期間的公共評議機會中受益，包括這份2020-2023框架的兩個評議期；第一是針對框架提議修正部分公開征求公眾意見時；第二次是提供利益相關方一個機會來評論提議的修正部分。提供修正意見的組織包括病友組織、臨床醫藥學會、藥物制造商和醫保付款方，以及一些個別評論家深思熟慮的貢獻。

1. 簡介

1.1 ICER價值評估框架的群體視角和預期用途

ICER價值評估框架對ICER評估報告所依據的證據概念框架和相關方法進行了描述。ICER評估報告旨在支持對醫療服務（例如，檢查或治療方案）和醫療服務體系干預措施（例如，預防項目，藥物治療項目，診斷或檢驗項目）相關的醫療政策的審議。ICER價值框架站在“群體”層面的視角（“population” level perspective）來為此類醫療政策提供決策信息，而不是用作個體患者及其臨床醫生共同決策的工具。采取群體視角意味著，ICER價值框架對證據的分析最終都是為了支持群體層面的決策和政策，例如適當使用醫保資源、納入醫保支付決策、醫保定價和醫保支付機制的廣泛指導原則。假設價值框架是為個體患者的醫療服務使用提供決策支持，則框架結構需要從個體患者的角度權衡利益、傷害和成本。此時非常需要有更好的針對個體患者和臨床醫生的循證共同決策工具，但這不是本篇ICER價值框架或ICER評估報告的主要運用目的。

然而，即使是以群體層面為重點，ICER價值框架也試圖包含并反映患者們的體驗和價值。在群體層面的價值框架中體現多樣化的患者結果和價值很困難，因為臨床研究得出的均值結果與每個患者的特定情況之間必然存在差異。對不同的治療選擇，患者對它們的風險與收益的權衡也會有變化。ICER價值框架不能解決這些差異，但也沒有掩蓋它們。生命科學企業公司、醫療保險公司和臨床機構一直以類似的方式看待證據，制定群體層面的決策與政策。ICER價值框架的一個重要目的是提供一個科學證據評估報告，以便更好地分析現有證據的優勢和局限性，包括已知和未知的關于不同治療方案在具有不同個體特征和臨床特征的患者中所產生的治療效果差異。ICER價值框架還建立了明確的位置和作用，以考慮對個體患者重要的價值要素，但又不是傳統方法有量化測量的內容。

1.2 ICER價值評估框架的概念結構

如ICER價值框架的結構所示（見下圖1），該價值框架旨在為具有如下目標的決策提供依據：為了讓所有患者可持續獲得高價值醫療服務。這一目標需要考慮兩個概念：長期物有所值(value for money)和短期可負擔性（affordability）。   

圖1 ICER價值評估框架的概念結構

長期物有所值（Long-term Value for Money）

長期物有所值是ICER價值框架的主要支柱。它本身是由多個維度（domains）組成的概念：1）相對臨床效果，2）增量成本效果，3）其他效益或劣勢，以及4）環境背景因素。本文后面的部分將描述如何測量這些維度以及這些維度是如何合并為長期物有所值這個最終的判斷準則。關于長期物有所值，有幾個高階思考要點值得在此強調：

長期角度

盡管大部分關于醫療服務的臨床數據都來自相對較短期的臨床研究，但任何價值評估的基礎都應認識到患者結局和成本的長期性。ICER價值框架認識到這一原則，在采用增量成本效果分析方法時，要模擬在最長時間范圍內估計治療效果和成本，通常是病人的整個壽命。因此，新治療對病人的利益和潛在的成本補償可能需要多年后才能看到，這些都會預估并作為價值框架的一個核心要素。

評價相對臨床效果證據的基礎

ICER價值框架根基于對不同臨床介入方案或醫療服務選項間的比較性療效證據做客觀評價。框架的這一要素是成本效果分析的主要信息來源，其過程包括按照最高學術方法標準進行系統性綜述現有的證據。作為比較性臨床效果評估的一部分，ICER評估報告內會包括對證據來源的明確描述、個別研究的長處和局限性，以及對不同介入方案間的凈健康收益（額外附加價值）做總結判斷，最后用一句話解釋所有證據能提供的結論的相對肯定性。對ICER所用來評價臨床相對療效的方法學會在第2節探討，也可在ICER網站上看到更詳盡的文件(https://icer-review.org/methodology/icers-methods/)。

接受多種形式的證據

患者、臨床醫療人員和醫療決策者最感興趣的是多個治療方案選項間的臨床效果比較性證據（相對療效證據），但這并不意味著ICER的價值框架只將證據類型限制為隨機控制試驗（RCT）的結果。

如果有的話，高質量的RCTs和系統性綜述RCTs所提供的證據，具有最少的科學偏倚（scientific biases）影響。然而，申請新藥與對照藥品頭對頭比較的RCT并不常見，尤其是新藥在接近藥監局審批上市的時段。沒有直接頭對頭比較的證據，對臨床比較性效果的證據就需要通過正式網絡薈萃分析（network meta-analysis）進行間接比較。作為這些信息來源的補充，來自于許多不同分析方法的證據可從多方面來源獲得。雖然更容易受到干擾因子偏倚的影響，但觀察性研究方法，如隊列研究（cohort studies）、案例控制研究（case-control studies）以及長期的疾病用藥注冊檔案(drug registries)往往提供有益的證據，尤其是長期的療效結果。ICER還致力于探討“真實世界”觀察性證據如何有助于更全面、準確地了解任何與干預方案相關的風險、收益和成本。這一承諾不僅包括使用現有的已發表文獻的來源，還包括與生命科學企業公司、患者團體或數據聚合器公司合作，以符合與所探討問題相關的證據標準方式，開發和分析新的真實世界證據來源的可能性。。

認識到對病人重要的結局并不局限于測量的“臨床”結果

ICER價值框架列入一個明確的價值維度，為“其他效益或劣勢”，表明ICER充分認識到，對病人最重要的結局往往沒有在現有臨床試驗數據中得到很好的反映。時常這原因是所測量的臨床結果沒有反映出對病人日常生活質量的影響。即使試驗確實捕獲了對患者最重要的臨床結果，治療方案還有其他方面也對治療的整體價值產生了重大影響。這可能與治療方案的復雜性有關，或治療方案選項對患者重返工作崗位能力的影響、對家庭和其照護者、或對整體公共衛生或保健系統或社會的其他方面的影響。我們在第4節會描述如何整合這些價值領域的方法，在第6節描述如何將這些考慮納入ICER評審會議的公眾討論和投票過程。

認知到環境背景因素的作用

關于各治療方案價值的決定不是憑空而來的。如何解讀和應用證據到臨床治療方案選擇、納入醫保支付和定價方面，涉及到一個復雜的過程，在更廣泛的環境背景因素考慮下將這些治療的風險和益處信息做整合。這些環境背景因素包括：疾病的嚴重程度，是否有或很快將有其他新治療方案，以及道德/人權公平性、法律或其他社會優先重要的價值議題。ICER價值框架包括這些要素，并在每份ICER評估報告的單獨一節中探討這些要素。此外，在獨立專家委員會和所有利益相關方之間的價值評審過程中，環境背景因素考慮往往占突出地位；也是ICER每份評估報告召開公眾會議的中心內容。本文在第4節描述如何將環境背景因素納入ICER評估報告的方法，并在第6節描述如何納入ICER會議和投票流程。

短期可負擔性（Short-term Affordability）

由于考慮價值時，長期的物有所值（long-term value for money）是價值考量的主要因素，作為一個重要的視角，也要做短期可負擔性的評價。ICER價值框架在引入新的測試檢驗、治療方案或交付系統流程時，必須分析對醫療保險支出花費在短期預算的潛在影響變化，明確評估不同新治療方案的短期承受能力。用于估計潛在預算影響的詳細方法將在本文的第5節中介紹。

預算影響分析是價值評估框架內的一項合理考慮要素，因為醫療保險公司與購買者和個人投保者有快速的合作，會將短期的預算影響預估轉化為未來一年的醫保費用規劃。短期成本的快速增長，特別是當增長超過預期的通貨膨脹率時，會迅速向上游推動購買者和醫保決策者，他們必須就如何找到所需醫保資源做出短期決定。這可能導致決定要增加投保者的自付差額負擔或減少其醫療福利。

此外，對于承擔財務風險的醫療提供者（醫院經營者、醫生）群體，預算影響分析提供了非常現實的短期決策，要如何在固定預算范圍內分配醫療資源使用，以最大限度地提供高質量的醫療保健服務。由于引進新藥對預算產生重大影響，費用迅速增加，可能導致決定放棄原擬聘雇的新工作人員，或推遲引進其他新服務。很簡單：預算影響，而不是長期成本效果，決定了醫療保險未來幾年是否負擔得起的情況，并決定了在可用的資源下可提供哪些醫療保健服務。

ICER的價值框架表明，醫保組織或醫療機構不將預算影響因素放在桌面討論，而只在事后以未知方式列在考慮范圍，這是錯誤的。如果我們要使所有患者都能持續地獲得創新的測試檢驗、治療方案和交付系統干預，從而為他們的生活增加價值，那么我們就不應失去將公眾直接納入有關醫療服務和醫療保險的重要討論的機會。

用潛在預算影響分析來估計醫療保健系統所有要素的凈預算影響

ICER的方法學從來沒有嘗試估算新治療方案在醫保付款人預算“單方面”的潛在預算影響，例如僅對藥品、設備或住院費用上的預算影響。ICER價值框架的核心原則仍然是，它應評估整個衛生系統的短期和長期成本，以便提供治療方案的選擇可能增加一種服務類型的支出（例如藥費增加），但也同時減少了其他資源開支（例如副作用處里費用、住院費用、檢驗費用），將分析費用抵銷的全面影響，而不以任何方式處罰創新。

考慮“短期”可負擔性的時間盡可能在五年時間內，而不會失去在價格談判、支付機制、覆蓋支付條件或預算方面，新治療選項方案可能需要的相關特殊施行措施規劃，從而在整個醫療保健系統中保持患者的就診，而不會造成嚴重的財務壓力。采用五年時限有助于呈現新治療方案在短期內可能不會立即產生的一些重要潛在臨床效益和成本抵消。雖然ICER價值框架的主要支柱是長期的物有所值觀點，而短期可負擔性的時限已盡可能延長到五年，以便討論一個新治療方案引進醫保組織是否需要特別的管理機制，使患者獲得及可負擔性都能維持住。

評估非藥物的干預

醫療耗材 （Medical devices）

在醫療耗材的開發、早期評估、監管批準、使用模式和迭代證據生成方面有許多重要的、獨特的議題。因此，盡管ICER價值框架的概念要素對任何醫療保健干預都是相同的，但納入和判斷證據的具體方法學對于醫療耗材將有所不同。例如，ICER方法學承認在早期探討臨床有效性中，可能有實際和道德考慮因素而無法使用RCT設計；另外，醫療耗材的迭代更新變化以及從業人員的學習曲線，也造成不知如何判斷現有證據的特殊考慮。而醫療耗材的更新型號發展潛力以及隨之而來的成本、有效性和可接受治療的患者類型的變化，對長期成本效果的評價也具有很大挑戰性。這些復雜性也與潛在預算影響的估算相關，如下文各節所述，很難確定美國醫療保健系統中所有醫療耗材使用的當前基線成本，以便計算一個預算影響閾值下的增長目標。由于這些原因，ICER價值框架的概念要素仍然適用于醫療耗材，但在該框架內，ICER將繼續采用具體方法對反映其獨特特征的醫療耗材進行證據評估。

測試、檢驗（Tests）

同樣，用于監測病人或提供疾病預后信息的診斷干預和測試檢驗需要不同的證據評估方法。例如，用于檢驗測試的證據類型和強度的一般等級分類與用于治療性干預的不同。現有ICER價值評估框架需要重要的修正來評估診斷干預特殊的特質； 也需要開展進一步的工作，制定一種方法可估計潛在預算影響的閾值，來引發決策者對短期可負擔性的額外考慮。

交付體系創新（Delivery System Innovations）

在評價關于交付系統干預措施的有效性和價值的證據方面也存在許多獨特的挑戰。其中最主要的是，在大多數情況下，交付系統干預措施在不同環境下的實施形式會有很大差異，這引起了一個機構或一個治療系統的研究結果的外推性有很大問題。RCT可能很難執行，這增加了人們對研究結果內在效度的擔憂。ICER將使用同樣的一般價值評估框架來指導其對交付系統干預措施的審查，但與醫療耗材和測試檢驗一樣，判斷證據和確定潛在預算影響分析閾值的一些具體方法將反映這類醫療服務創新的獨特性。

2. 相對臨床效果（Comparative Clinical Effectiveness）

2.1 概述

ICER價值框架的核心部分是對比較性臨床效果（相對療效、附加價值）證據的客觀評價。比較性臨床效果涉及一個治療方案與另一個治療方案比較，以權衡附加的收益和傷害/負擔。最重要的收益和傷害是那些對病人及其家人/照顧者最相關的變項。因此，從審查一開始，ICER就征求患者、家人、照顧者和專家臨床醫生的意見，以了解日常生活中患病的經歷以及治療方案對患者影響最重要的結果指標。所以ICER的報告會在討論證據之前，先介紹從患者聲音中獲得的信息，以便讀者能通過患者體驗的鏡頭來解讀證據。

從臨床醫生、制造商和醫保付款方的訊息再加上來自患者及其家人的意見組成利益相關方的意見，構建出ICER相對療效評估所試圖回答的問題。當對患者很重要結局的證據有限或不存在時，ICER將尋求替代結局（surrogate endpoints）的證據，這替代結局可能與患者及其家人具有重要意義的療效結果相關聯。

一旦確定了審查的范圍，ICER就會評估現有的臨床證據。ICER會使用已確立的最佳做法，對現有文獻進行系統性綜述并做證據整合。這些證據審查的結果會記載于一份公開發表的報告內，其中包括證據來源、個別研究的長處和局限性、對已發表文獻有關患者和醫生決策的相關性和外推性的評估、以及對不同治療方案選項的凈健康效益的一個結論性給分。ICER評估比較性臨床效果的方法學在圖2中進行總結，并在以下部分進行了討論；ICER的衛生技術評估方法指南2，網址為http://icer-review.org/wp-content/uploads/2018/08/ICER-HTA-Guide_082018.pdf ,詳細介紹了我們的方法。

圖2 比較性臨床療效評價綜述

2.2 臨床療效評價的范圍（Scope of Clinical Effectiveness Evaluation）

從得到評價主題（那一項衛生技術）開始，ICER就審查所評估專題的背景情況。ICER會收集流行病學、預后、標準治療流程和疾病進展自然史相關數據，同時設法了解受病情影響的患者生活經歷。患者團體和其他利益相關方的見解，伴隨著證據的審查，從清楚定義患者群、干預治療方案、對照治療方案、療效結果、研究時間和醫療場景（PICOTS）確定了ICER比較性臨床效果評估的范圍。這些要素描述如下。

?患者群（Population）：有資格使用所評估干預治療方案的患者人口群。對于某些主題，例如藥物療法，可以定義患者群是當前或預期美國FDA對該藥物核準的適應癥。ICER還會審查干預治療方案在不同亞群患者的相對效果或安全性是否有不同，或者不同亞群患者在開始的基線風險不同是否會導致較高或較低的絕對利益或損害。這些不同的亞群患者分組會在ICER報告中重點介紹。

?干預治療方案（Interventions）：干預可能包括藥物治療、醫學測試檢驗、醫療耗材或交付系統創新等。在相關情況下，ICER可將其評估重點聚焦在干預的具體屬性上（例如，給藥方式、治療定位等）。ICER選擇審查哪些干預治療方案的流程會在本文件第6節中作說明。

?對照治療方案（Comparators）：適當的對照治療方案代表在患者群中和聚焦的治療處所中可選擇的另一個替代療法。在可行的情況下，應優先考慮類似適應癥下目前最好的或使用最多的治療方案（即非安慰劑干預）。可經由對專科醫學會做臨床治療指南的調查、與臨床專家和病人的咨詢，以及對臨床試驗設計的審查，來選擇相關的對照治療方案。

?療效結果（Outcomes）：對評價干預措施的凈健康利益至關重要的是決定潛在利益和損害的結果變項。與中間結果（例如膽固醇變化）相比，最終健康結果（如人們經歷的癥狀或情況改變最后影響到存活年數或生活質量的改變）被賦予更大的權重。對患者重要的結果才是ICER判斷干預措施利益和傷害至關重要的健康結果。若適當，ICER還會尋找非臨床試驗結果的證據，例如資源使用數量或社會福利的測量指標。

?研究時間（Timing）：研究數據追蹤的最小期限，被認為必須長到足以反映最有興趣結果都能測量得到的時間長度。

?醫療實踐場景（Setting）：應該明確指出一個研究主要是在何醫療場景執行，例如，住院環境、急診部和/或門診環境。ICER將說明有哪些場景是會排除在考慮范圍之外。

2.3 證據來源（Sources of Evidence）

ICER對臨床相對療效的評價基礎是建立在對現有所有證據的系統性綜述。一個系統性綜述使用明確的、可復制的方法確定所有相關的現有證據，并盡量減少有偏倚性研究文獻的風險。采用既定的最佳系統性文獻綜述審查方法，以促進透明度和成果的可復制性。系統性文獻綜述是按照《Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA guidelines》執行的。

ICER對臨床相對療效的判斷是根據來自多個來源的證據得出的。當存在，高質量的RCTs或其薈萃分析提供了最不容易受到某些科學偏倚（biased）影響的證據。當效益和危害發生在多年的過程中，或者某傷害頻率低但具有臨床重要性甚至屬于災難性的時候，從高質量有同行評審期刊雜志發布的觀察性數據的研究仍可當做證據，如隊列研究、案例控制研究、長期疾病追蹤或用藥注冊方法學的研究數據。此外，如果重要的患者報告結果（patient-reported outcomes）沒有作為制造商臨床研究項目的一部分去收集，ICER將展開全面的文獻篩檢，找出已發表、有同行評審的觀察性研究來提供這些信息。

真實世界證據（Real-World Evidence, RWE）

在評估臨床相對療效時，RWE可幫助補充其他類型的證據，協助評估干預治療方案的其他潛在效益，并提供有用信息做為經濟模型的假設依據。ICER一直尋求在評估報告中納入對RWE的分析，只要它能夠提供關于臨床相對療效或成本效果分析的更多觀點。除了努力搜索已發布的RWE或在灰色文獻中尋求RWE之外，我們還多次與患者和其他利益相關組織合作，去探討在醫學文獻中缺乏的新的患者和其照顧者問卷調查信息。這項工作的研究結果已被納入ICER的證據評估報告中，并有助于在我們的公眾咨詢會議（Public Advisory meetings）和評審委員會投票前（appraisal committee votes）做為討論的參考訊息。

RWE通常更容易受到已知和未知偏倚的影響，這限制了我們在判斷不同治療方案的相對有效性時依賴RWE的能力。盡管如此，我們理解RCTs有其自身的局限性，并且往往不足以解決與臨床相對療效評估相關的所有問題。在某些情況下，如某治療方案的長期安全性或藥物療效的持久性不明確的情況下，RWE可能特別有用。我們還強調了RWE如何幫助考慮傳統臨床試驗期限之外的治療方案“潛在其他好處”。特別希望能進行患者報告結果的研究，以及能捕捉治療方案對更廣泛的患者和其家庭治療效果的研究，因為他們可提供通常不包括在臨床試驗中的證據。

ICER對真實世界數據的使用，還可能包括在缺乏關鍵數據要素的某些情況下做研究來產生新的證據。生成新RWE數據的方法學選項可能包括(1)使用經過驗證的患者報告結果（PRO）工具進行一項患者調查，或(2)使用往醫保局申報的電子資料庫數據來更好地了解用藥依從性情況和持久性。執行哪些分析將取決于所需要的重要證據差距（有哪些需要的數據缺乏證據來源），以及ICER做評估報告所要求的完成時限。任何臨時做的新分析也需要對所有利益相關方保持透明，以便所有參與者都能考慮到其真實性和相關性。

與所有證據一樣，ICER將評估RWE的內在效度和外在效度（internal and external validity），作為是否以及如何將該證據納入評估的更大判斷的一部分。ICER評估RWE的過程將邀請對不同數據來源有經驗的人來協助清理數據，并努力確保所收集數據的正確性。ICER會運用方法學來調整已知和潛在未知的干擾因子，并采用另一套方法學針對同一數據組或不同數據來源來驗證結果的一致性。ICER會按照ISPOR所發表最佳執行方法學和其他權威性方法機構的準則，對真實世界數據做分析。

灰色文獻（Grey Literature）

ICER依據我們所發表的準則，也提供了“灰色文獻”的證據https://icer-review.org/methodology/icers-methods/icer-value-assessment-framework-2/grey-literature-policy/。我們從有同行評審出版物的研究數據進行了證據收集的補充，包括學術研討會出版物、法規監管文件、其他HTA組織的材料、制造商提交的材料以及從患者那里收集的信息。從多種證據來源的考慮，有助于我們評估在已發表文獻中得到的研究結果，是否存在對結果的偏倚見解，并對凈健康收益提供全方位的理解。

總之，ICER對證據來源采取靈活和包容的方法，強調臨床試驗嚴謹的重要性，同時用其他真實世界或灰色文獻來源的數據增強這些證據。

2.4 證據的評審與綜合（Appraisal and Synthesis of Evidence）

個別研究文獻的質量評讀（Assessment of Quality of Individual Studies ）

ICER會獨立評讀每一份納入數據分析的文獻的執行方法與過程質量，也因此會對其研究結論建立起真實性的信心，而所采用的工具取決于研究的類型去探討其偏倚的風險（risk of bias tools）。由美國預防服務工作團隊（US Preventive Services Task Force, USPSTF）所發展的質量評估工具，用來判斷臨床試驗和隊列研究的質量，是ICER常用的工具之一。然而ICER認為，沒有任何單一的工具存在能理想的評讀所有納入的研究類型。因此，對于每一個評估案，我們都會仔細考慮哪個質量評估工具最適合用于手頭的研究文獻類別，并在我們的計劃書中記錄所做的選擇與原因。

在檢查個別研究文獻的質量時，主要關注點是偏倚的風險（RoB）和選擇性報告（selective reporting），而不是研究執行的其他方面（例如，是否獲得倫理委員會通過或計算樣本規模）。重點是，ICER的質量評讀側重于研究的內在效度（即這研究是否能真實地回答其原先計劃要回答的研究問題？）。我們評估中要探討的相關質量問題，包括選擇偏倚（selection bias 例如患者選擇是否有隱藏住？），執行偏倚（performance bias例如，患者分配與執行過程是否有盲化？），損耗偏倚（attrition bias例如，是否采用意圖治療分析法？），檢測偏倚（detection bias 例如，是否結果測量有盲化？）和選擇性報告（selective reporting例如，是否重要的結果都有測量與分析并且完整報導出來？）。ICER的質量評讀包含了研究的某些特定議題如何可能導致有偏倚的結果，并說明了這種偏倚的可能方向。

對于每個評估案，評估計劃書都會先前明確地議定評估的理由，并在附錄中提供每份研究文獻證據的質量判斷結果。

結果的綜合（Synthesis of Results）

ICER采用透明的方法合成證據并呈現結果。從多項研究文獻數據的綜合或稱合成，可幫忙提供一個更大樣本決定單一的最佳估計值和信賴范圍，來評價幾個治療方案的臨床相對療效整合結果。綜合分析還有助于了解證據基礎的局限性和差距（是否還需要更多的證據）。

針對某一個特定評估案，在符合我們設定篩檢的PICOTS條件下選定的納入高質量研究文獻之后，對研究數據進行抽提，并在評估報告的文本和證據表格中加以總結。這個總結是了解干預治療方案和對照治療方案在現有證據比較上的關鍵基礎信息。這些研究之間的重要關鍵差異，包括在研究設計上、患者基本特征、各干預治療方案（包括劑量和用法頻率）、療效結果（包括其定義和測量方法）、患者亞群分組條件和研究質量評讀等都必須進行評估和描述。

ICER會檢查這些納入研究文獻每一個感興趣的療效結果和每個亞族群數據的臨床和方法學特點，其目的是如何匯總這些研究的結果。當沒有足夠的數據或納入的研究文獻被認為異質性太高不能做定量的薈萃分析時，我們會在證據報告中做定性地結果描述，并在證據基礎上提供判讀研究結果的關鍵考慮因素。

當這些研究的相似性高（異質性低），且報告的數據適合做綜合分析時，我們會對各項研究的結果進行定量性的綜合分析。定量性綜合分析（即薈萃分析meta-analysis）涉及使用一個統計方法匯集多個研究的結果，對干預治療方案的療效結果的影響產生一個最佳的估計值。在沒有對兩種感興趣的干預治療方案進行頭對頭比較的情況下，ICER通常會通過間接比較的定量性綜合方法（例如，網絡薈萃分析network meta-analysis、匹配調整的間接比較matching adjusted indirect comparisons ）獲得比較性的療效證據。

ICER針對某一個評估案的綜合分析方法學的選擇，取決于研究問題和現有的證據。在所有的評估報告中，我們會提供選擇所使用綜合方法學的理由，并明確描述我們使用的方法。

異質性和亞族群（Heterogeneity and Subgroups）

ICER的評估案件并不是為了指導臨床醫生和病人之間治療的共同決定，也不是探討臨床醫生為特定病人提出治療建議時要評估的患者特征、價值和偏好。

案件評估是從群體層面做思考，治療效果數據通常呈現一個范圍而且有不同的分布，包括平滑的正常曲線分布或明顯的二分法結果。這類異質性對于個別病人可能是不可預測的，但仍將在ICER報告中強調，因為它可能影響治療結果的評估。例如，一個治療導致所有患者沒有異質性的生存增加六個月，與另一個治療導致90%患者的生存增加兩周和10%患者的長期治愈，這有非常不同的意涵。目前是不可能知道哪位病人會獲得哪一個結果。

在其他情況下，基于治療前的患者特征（effect modifiers），存在可先驗知曉的異質性，例如基因檢測。即使治療對所有患者都有凈益處，但可能患者有該特征的出現（基因陽性），就會有特別好的療效。在許多其他情況下，即使治療的相對效果在不同風險群體之間是相同的，但基線風險的差異可能導致不同群體從治療中會獲得更大或更小的絕對利益。

如果在基準風險（無論是連續變項還是離散變項）方面存在已知的效應修飾特征或可知的重大差異，ICER會在討論證據時強調這些差異。根據證據的性質、這治療方案和評估報告的結構，亞族群的療效差異情形會在ICER評估報告的個別結果部分或稱為“異質性和亞族群”的小節中詳細討論。亞族群的療效差異有時會在不同亞族群分組上有不同的證據評級（evidence ratings）。

在ICER所有報告中，都會包括“異質性和亞族群”小節，可呈現亞族群效應的主要討論內容，或強調證據評估的其他部分中有討論亞族群效應的內容。如以下各節所述，如果有重大的已知悉的亞族群效應影響，ICER評估報告中的經濟分析也將包括這些亞族群的結果。

2.5 判斷確定性程度和凈健康收益的幅度大小：ICER證據評級的矩陣? （Judgment of Level of Certainty and Magnitude of Net Health Benefit: the ICER Evidence Rating Matrix?）

在通過定量和定性技術綜合證據之后，ICER會在其評估報告中對每一個干預治療方案的整體證據給分定出一個評級。如果一個治療干預存在多個對照治療方案，或者一個特定比較在不同群體或亞群體間的證據評級存在重大差異，則可對單個干預方案進行多個證據的評級。評級反映了某一時間點做出的一個判斷，有可能隨著新的或補充證據的出現而更新該評級。

ICER開發了ICER證據評級矩陣?（見圖3），以評估各類型結果變項的總體證據強度（overall strength of evidence）。證據強度評級反映了兩個關鍵要素的一個聯合判斷：

(a) X軸：一個治療方案與其對照治療比較，在“凈健康收益“方面差異的幅度大小--利益與風險和/或不良反應之間的平衡； 以及

(b) Y軸：凈健康收益最佳預估值的確定性程度。

A=“優于”- 高確定性有顯著（中等到大的）凈健康收益

B=“有增量”- 高確定性有小量的凈健康收益

C=“類似”- 高確定性有類似的凈健康收益

D=“更低”- 高確定性有較低的凈健康收益

B+=“有增量或更好”- 中確定性有小量或顯著凈健康收益； 高確定性至少有小量凈健康收益

C+=“類似或有增量”- 中確定性有類似或小量凈健康收益； 高確定性至少有類似凈健康收益

C-=“類似或更低”- 中確定性有類似或更低凈健康收益； 高確定性至少有類似凈健康收益

C++=“類似或更好”- 中確定性有類似、小量或顯著凈健康收益； 高確定性至少有類似收益

P/I=“有亮點但沒結論”- 中確定性有小量或顯著凈健康收益；有少量的負凈健康收益

I=“不充分”- 證據確定性是很低的任何一種狀況

圖3  ICER證據評級矩陣

ICER證據評級矩陣的設計是參考美國預防服務工作團隊（USPSTF）發展的步驟、國際GRADE團隊、和美國AHRQ的有效醫療保健方案所發展出來。雖然每個組織都制定了評價證據強度的獨特標準，但每種方法都針對一系列特質做全部證據的評估。這四種方法共同的最重要特質（domains）包括：偏倚風險、對“真實世界”人群的外推性、不同研究的結果一致性、直接性（directness ）（各證據所測量群體、干預方案及療效變項的接近程度）以及精確度（precision）。

3. 增量成本效果（Incremental Cost Effectiveness）

為確保所有評估案件中分析方法的一致性，ICER定義了一個詳細的參考案例（Reference Case），具體說明ICER及其合作者在成本效果分析中應遵循的方法。參考案例詳細說明了ICER及其建模合作者在進行成本效果基礎分析時遵循的所有方法。這些方法學遵循了健康與醫學成本效果研究第二專家組（the Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine ）為衛生保健參考案例提出的建議，而且也符合國際HTA組織公布的指南。遵守（following）參考案例可使分析方法保持一致，但在有些情況下，確實不能完全參照參考案例來分析。出現這種情況時，應在模型分析計劃和證據評估報告中明確說明不完全采用模板案例中方法的理由。

請注意，關于ICER提出的衛生技術評估（HTAs）的價值評估框架，以下內容僅能提供一般性指導；對一些特殊的評估案件，例如某些嚴重、極端罕見病的治療技術，有較大影響力的單一或短期治療方法（SSTs），ICER在分析方法上會有所調整（modifications），這些方法學的調整可在別處找到。

3.1 概述

成本效果分析（也稱為“經濟學評價”、“經濟建模”或“經濟學決策分析”）通過考慮一項衛生技術的介入成本與所產出臨床收益的關系，并與另一種對照治療方案及其相關介入成本與所產出臨床收益進行比較，可評估該項衛生技術長期而言是否物有所值（a good value for money）。通過計算機模擬，構建不同治療方案的患者結局與成本產出的分析模型，從而進行比較得到經濟性的結論。

經濟學評價的目的是確定增量成本效果比，或一種治療相對于另一種治療每多增加一個單位的健康收益所多花的治療成本。所多獲得的一個健康收益單位可以是特定的臨床結果，如多預防一個中風案件或多診斷出一個癌癥病例，或更通用的單位，如多延長一個生命年或多延長一個質量調整生命年（QALY）。

作為成本效果分析的一個總結果呈現，ICER遵循通用的學術和衛生技術評估標準，將每多增加一個質量調整生命年所多花的成本作為成本效果的主要衡量指標（cost per QALY gained），也可呈現每多增加一個生命年所多花的成本或每多增加一個相等價值生命年所多花的成本（cost per equal value life year gained (evLYG)）。一個衛生技術比其對照治療有較低的增量成本效果比率值，代表較好的價值或稱更符合成本效果（ICER=$25,000/QALY比$40,000/QALY要更好）。當新干預治療的價格已知時，可計算增量成本效果比；當價格未知時（例如還未經FDA/藥監局核準的一個新藥，或未經醫保局核價的新藥），ICER通常會使用從分析師或其他來源獲得的價格做估算。ICER還將運用敏感度分析去調整其單價，估算出正好符合某些成本效果閾值的藥品價格。例如，ICER會計算每增加一個QALY達到100,000美元和每增加一個QALY達到150,000美元所需的新干預藥品價格，并將這些價格用作我們的“健康收益價格基準”的兩端值。ICER也會使用evLYG作為健康收益的衡量指標來計算這些相同的兩端價格點，以便為利益相關方提供對成本效果的補充觀點。

所有成本效果模型都必須做出一些假設，將短期治療影響的證據推論到未來長期的臨床和經濟影響中。ICER會評估這種推估的不確定性，其方法是改變模型某變項的輸入值，一開始是單變項調整，再來是系統地改變模型中所有變項輸入值，以評估不同假設值輸入對成本效果結論的穩定性（how robust）。

3.2 模型結構和數據來源（Model Structure and Data Sources）

ICER承諾愿意與利益相關方進行公開和透明的接觸，以發展經濟學分析模型。為履行這一承諾并詳細解釋模型分析方法，ICER在確定最終范圍文檔（final scoping document）發布后會制定一個模型分析計劃（a model analysis plan）。模型分析計劃概述了經濟建模團隊打算采用的方法學，包括模型結構和流程上需要的信息、所有主要輸入變項及其數據來源以及關鍵的假設。此外，該計劃還明確描述該模型是根據現有模型進行調整（列出參考來源），或是內部為該HTA案件自制新的模型。模型分析計劃會發布在公開科學框架(https://osf.io/7awvd/)上。此計劃可在審查更多數據來源、與利益相關方討論以及其他活動后做更新。

在模型分析計劃和證據報告中，這個分析需要達成的具體決定包括: 總體目標、所評估的相關患者群體和亞族群、干預治療方案和對照治療方案、以及療效結果（PICO）。若所收集的臨床文獻證據和前述PICO及結構上有任何差異，都必須記錄下來并有合理解釋的證明。在主要分析中也須清楚指定分析的立場（通常是醫保系統）和探討的時間范圍（通常是終身）。

在與利益相關方討論和審查任何其他新數據源后，可能更新模型分析計劃。證據報告中會描述用于進行分析的最后模型版本，旨在為有經驗的研究人員提供足夠的信息，以便能夠復制做一遍經濟模型分析。

模型參數和數據源（Model Parameters and Data Sources）

模型輸入變項或“參數”包括各干預的治療效果、健康狀態之間的轉換率、健康狀態的測量方法和效用值、醫療資源的使用量和單價成本。證據評估結果，包括任何薈萃分析的結果，可用于參數輸入的數值。所有模型參數都會在模型分析計劃和證據報告中描述，包括適當的風險方程式。ICER的目標是運用已公布或從公開來源的數據，包括同行審評的期刊、補充附錄、監管當局使用的簡報文件和研討會記錄。在特定情況下，有效的分析可能需要使用未公布的信息，如制造商申請文件中的數據。

接受多種類型的證據（Acceptance of Multiple Forms of Evidence）

為了比較成本效果，ICER的價值框架并沒有限制證據類型只來源于隨機對照試驗的結果。通常高質量的RCT可提供短期到中期臨床效益和較常見的傷害證據。當沒有找到頭對頭直接比較臨床試驗的證據時，通過正式網絡薈萃分析進行的間接比較（indirect comparisons）證據也可用于經濟建模分析的輸入值。當治療效益和危害發生在未來多年的過程中，或者傷害很少發生但具有臨床重要性甚至災難性的時候，來自于高質量已發表同行評審雜志的觀察性研究證據，長期疾病追蹤研究或藥品注冊庫數據都可能被使用。此外，如果重要的患者報告結果（patient-reported outcomes）沒有被制造商臨床開發計劃所收集，ICER會再次進行全面的文獻篩檢，來找到有發表這些信息的已發表同儕評審過的觀察性研究。

真實世界證據（Real-World Evidence, RWE）

由于經濟模型中輸入的療效結果參數或長期結果參數往往沒有在RCT研究中測量，基于觀察性研究或真實世界數據所整合的證據，常是模型分析輸入的一個重要來源，并視需要加入ICER的成本效果分析中。RWE在下列輸入變項下當做重要的參數來源是特別有幫忙的，如健康狀態之間的轉換率、用藥依從性和堅持性、治療成本和效用值，特別有用。當成本效果分析中重要的參數數據缺乏時，想設計一個研究方法產生新的需要的數據，這時使用真實世界數據作分析最有效。這包括分析醫保申報數據庫可更了解健康狀態分布，醫療資源使用量及花費情形； 或從患者調查去分析新數據以直接獲得健康狀態效用值。

臨床專家和患者意見（Clinical Expert and Patient Input）

對一些經濟模型來說，盡管從已發表的文獻獲得數據，并試圖分析或生成真實世界證據，但仍有些數據是空缺的。在這些情況下，ICER會使用臨床專家和/或患者團體的意見輸入，來提供臨床治療路徑中所缺乏數據的最佳估計值、或特定患者結果的預估值，或比較兩種或更多治療所需的其他輸入值。

屬于保密階段的數據（Data in Confidence）

由于生命科學公司可能擁有目前在保密階段的相關信息，ICER組織了一個接受和使用這些數據的過程。如果信息的使用對經濟評估有幫助，我們允許制造商提交尚不在公共領域的數據。對這些機密數據ICER有一套特定的保護方案，這些保護概述請觀看：https://icer-review.org/use-of-in-confidence-data/。

3.3 健康收益測量（Measures of Health Gain）

用于健康偏好測量（health preferences measurement）或效用值的來源和測量方法學應在模型分析計劃中提供。這些方法學通常涉及將患者的健康狀況映射（mapping）到具有相關效用權重分類系統中的一個狀態，例如EQ-5D。測量一般狀態的分類系統（如EQ-5D）包括反映美國一般人口的健康狀態偏好測量值，這些偏好值被認為是以一般人口（包含有或沒有該疾病的群體）的角度認定的決策（例如，醫保付款人或醫療系統處方集的決策）。當一般人口偏好值不存在或不適當時，可使用不同人群的效用預估值，例如研究中具有特定疾病的患者群、受類似癥狀影響的患者群、代理者的應答或混合樣本群。若將臨床試驗中使用的結果測量值或可用的患者報告數據轉換成健康狀態具有挑戰時，評估報告應討論選擇某特定映射演算法（mapping algorithms）的合理性。

對健康結果效應的表示法可能是：總的或增量的質量調整生命年（QALYs）、所獲得的等值生命年（evLYG）、生命年、及達到某一個特定狀況的療效結果（例如，治療有效的指標、避免某不良事件）。ICER使用QALY作為評估療效結果的一部分，可比較不同治療在提高生活質量和延長壽命方面的能力。QALY是衡量一個醫療改善和延長患者壽命多少量的黃金標準，因此30多年來一直是美國和全世界成本效果分析的基本組成部分。使用QALY的經濟分析使得能減輕疾病嚴重度的治療看起來特別有價值。由于QALY記錄了一個治療對病人生命質與量的改善程度，因此，嚴重殘疾者或疾病患者的治療方案最有機會證明獲得了更多的QALYs并證明值得更高的價格。同時，成本效果分析需要對病人的結果改善有一個通用的衡量指標，以支持作出更透明、循證依據的醫保支付政策和定價決策的更廣泛努力。

為了提供每增加一個QALY要多花費金額（cost per QALY gained）預估值的額外背景信息，ICER評估報告內會分析包括每個evLYG的花費、每多活一年要多花多少花費，以及達到某特定結局的花費，作為每個評估報告的核心部分； 同時會征求患者、臨床專家、付款人和制造商的意見，以了解哪些結局指標對不同治療方案比較是最重要的。這evLYG分析對多獲得的生命年數都是平等計算，不管治療方案是否有能力提高患者的生活質量。對于所獲得的所有額外生命年數，此分析視為完全健康的狀態（即生活質量=1），無論患者在這些額外生命年數期間處于何種健康狀態。換句話說，如果某治療方案給重病或殘疾人口增加一年的壽命，則該治療所獲得的evLYG與不同治療方案為社區較健康成員增加一年壽命所獲得的evLYG是相同的。

在相關和可行的既定經濟分析模型結構下，ICER會使用evLYG作為補充，而不是取代每增加一個QALY要多花費金額的分析，這能反映一個治療方案在使用群體下對生活質量的真正效益。在某些情況下，模型結構可能使evLYG的計算難以進行，此時，我們將報告所多獲得的生命年數而不是evLYG。

同時使用每個QALY的花費和每個evLYG的花費，將使政策制定者能夠更廣泛了解各治療方案的成本效果，并同時確保研究結果可用來證明延長低生活質量的壽命是否有任何影響。如果ICER的分析發現這兩種情況下存在重大差異，評估報告中會使用具體的文字描述該治療的特點和導致差異的具體情況。針對evLYG分析的更多相關信息可在別的文件獲得。ICER參與評估醫療服務價值的最佳方法學的全球對話，始終尋找新的方法學進展，以提供更好和更公平的制度，衡量不同治療干預方案和病人利益的測量方法。

3.4 對健康收益分配的影響（Impact on Distribution of Health Gains）

健康不平等是全球衛生系統中患者和決策者關注的一個重要問題。ICER已經探討了衡量美國不同種族或社會經濟群體之間不平等程度的幾種測量方法學。美國缺乏數據來支持現有方法學的應用，也沒有其他HTA機構將這些方法學奉為標準。盡管如此，在可行的情況下，ICER可以通過情景分析（scenario analyses methods）探索新衛生技術對美國衛生保健系統不同亞族群預期壽命差異的影響。

3.5 分析角度、立場（Perspective）

ICER會從醫療保健系統的角度去計算增量成本效果作為基礎分析，但也會在考慮工作生產力和醫療保健系統之外的其他效應的情景下，進行調整的社會角度分析。基于下列原因，ICER采用醫療保健系統的角度作為其主要基本案例。首先，ICER的報告主要是為美國醫療保健系統提供基于群體的醫療政策和定價決策信息。私營和公立醫療保險系統中的雇主、其他醫保計劃贊助者、醫保公司和風險承保醫療提供者，都不負責做出涉及更廣泛社會資源的權衡決策，因此站在醫療保健系統立場做決策是最直接相關的單位。這并不意味著醫保計劃贊助者、醫保公司和其他人不關心醫療干預措施在醫療系統以外的效果。但是他們的主要責任和決策分析框架最終落腳點在衛生系統內。

采取醫療保健系統角度進行分析的另一個原因是，從全社會角度去分析往往需要包括許多具有不確定性的假設，例如醫療措施對工作生產力、稅收、殘障失能與社會安全保障福利、教育產出、刑事司法系統等的影響。要全面了解這些影響幾乎是不可能的，并可能會產生一些意想不到的后果，例如可能使那些能盡量減少個人花在接受公共財務支助的的醫療干預措施，這是不對的。從社會觀點提出了一些重要的倫理問題，包括是否會支持干預措施能提升年輕人和較健康的人去獲得健康及提高生產力，而忽視對較虛弱又不能提高生產力的老年人的干預措施？ICER是非常敏感的要提出一個分析框架，不能對美國社會重要倫理道德目標產生沖突的分析。

2016年美國健康和用藥成本效果分析第二工作小組提出建議，應從醫療保健系統立場及社會立場的兩個角度提出分析結果報告，并使用“影響清單”以透明地列出全面社會視角包含了哪些重要要素。ICER遵循這一方針。為了強調醫療保健系統立場和社會立場之間的重要區別，ICER在附錄中列入了成本效果分析第二工作小組所建議，描述二者觀點所應納入要素的模板。在可行的情況下，不同干預措施對工作生產力及其他間接因素的相對影響會在ICER評估報告中做預估，而ICER所成立的獨立公共評審委員會將其視為權衡“其他潛在利益和劣勢”的一部分。

社會立場修改版作為共同基礎案例（Modified Societal Perspective as Co-Base Case）

為了在下列兩個分析中取得平衡：一個社會角度的倫理和其他風險分析與用社會立場修改版所做分析對決策者潛在有興趣的結果，ICER提供一個社會立場修改版可當做某些議題的共同基礎案例。當ICER判斷任何一個疾病的社會保健成本是大于其直接醫療保健成本時，并治療干預對這些成本的影響是巨大的（即，兩種立場之間的成本效果分析結果存在很大差異）時，社會立場分析會被納入作為一個共同基礎案例，直接與醫療保健系統立場分析一起呈現。在增量成本效果比值改變大于20%，改變大于20萬美元/QALY以及/或超過閾值100,000-150,000美元/QALY的情況下，通常會出現這種情況。

3.6 貼現（Discounting）

為了考慮時間價值并確保不同研究間的可比性，所有經濟模型都使用固定的費率在成本和結果上都做折扣，每年為3%。折現是經濟建模中的一種標準方法，在美國，成本效果分析第二工作小組確認此標準建議使用3%的統一貼現率。美國使用3%貼現率是基于實際消費率和實際經濟增長數據的估計，這些數據被認為反映了社會時間偏好。對所有評估案件探討未來時間的現在價值采用單一、統一的貼現率，可以對不同或先前的評估案進行一致性的比較。

3.7 患者群體（Patient Populations）

盡可能地，ICER經濟評估中的患者群體通常是符合那些被評估干預措施適應癥的群體。然而，在進行評估的時間點上，現存僅有的療效數據（Efficacy）多來自臨床試驗，其研究對象可能不能反映適應癥真正的患者群體。在這種情況下，需清楚指出試驗群體與適應癥群體之間的差異，并同時討論試驗結果與未來用在更廣泛群體之結果間的相關性。通常評估衛生技術時使用的世代模型（cohort models）多反映患者群體的同質性，在需要時，ICER的評估會包括情景分析，納入不同患者亞群的情況，以解釋一個特定疾病領域內患者群體的異質性。

異質性和亞群（Heterogeneity and Subgroups）

評估證據報告內通常包括一個關于“異質性和亞群”的小節，以便更廣泛討論患者群體中的異質性和亞群分析結果。ICER的參考案例要求在分析衛生技術的成本效果時盡可能納入不同的病人分組。如果數據允許，將考慮對臨床或經濟上可能感興趣的患者群體進行分組分析。ICER的經濟評價要求在有可靠的數據和臨床試驗的相關投入和/或存在真實世界數據的情況下，對病人分組進行分析。當ICER認為衛生技術有可能獲得批準上市或在感興趣的患者分組內早已廣泛使用，如前述，當數據存在，就必須要進行亞群分組分析。

3.8 治療成本（Costs）

治療成本會分為總治療費用和增量成本報導出來。當可能，ICER使用扣除折扣、回扣和其他價格優惠后的價格作為成本估計值，用于成本效果分析和潛在預算影響分析中的基本輸入值。依不同背景也會使用批發收購成本（WAC）價格做分析。為提供可靠且相對透明的定價（pricing），ICER與SSR Health LLC（一個顧問公司）合作，將美元凈銷售金額數據與單位銷售數量信息相結合，得出所有支付類型的凈單位價格（net unit price）。關于估算凈單價方法學的更多細節，可參見ICER的參考案例。

ICER的成本效果分析不會常規地對比較藥物間的價格變化做預估。但是，如果預測價格在未來12-24個月內有高可能性發生重大變化，則可以進行情景分析，以探討價格變化對長期成本效果比率的影響。

3.9 基本案例和成本效果閾值（Base-Case and Cost-Effectiveness Thresholds）

在呈現增量成本效果分析的結果時，健康收益和治療成本的性價比指標為：每多獲得一個QALY的增量成本（incremental cost per QALY gained）、每多獲得一個evLYG的增量成本（cost per evLYG）、每多獲得一個LY的增量成本（cost per life-year gained）或每多獲得一個特定臨床收益的增量成本（cost per condition-specific measure of clinical benefit）。ICER對每一個評估案件將提供每QALY多少成本及每evLYG多少成本的結果并與每QALY 50,000美元、100,000美元、150,000美元和200,000美元閾值的比較，包括治療極端罕見疾病的評估。標準的性價比閾值范圍是每多獲得一個QALY及evLYG愿意支付10萬美元到15萬美元（$100,000-$150,000 per QALY and evLYG），這反映了ICER的判斷，也獲得最近研究結果證實“機會成本”和“支付意愿”范式都呈現可操作的成本效果閾值的估計值，約為每QALY100,000美元。由于ICER建議的性價比閾值經常被用作上限價格，我們繼續使用150,000美元作為更靈活、更自由的上限。有關ICER建議成本效果閾值范圍合理性的詳細信息，可參閱該文獻附錄D。[1]

ICER的評估證據報告呈現更寬廣的性價比范圍，從每個QALY/evLYG的50,000美元到200,000美元不等。這一范圍旨在滿足美國不同決策者，在考慮不確定性、其他利弊和背景因素后，對成本效果閾值的自己期望解釋。

3.10 敏感性和情景分析（Sensitivity and Scenario Analyses）

作為經濟學評價中不確定性評估的一種方法，證據評估報告還包括單因素敏感性分析，通過“旋風圖”（tornado diagrams）來呈現分析結果。這是針對幾個重要的輸入參數，每次只改變一個參數估計值的范圍，其他參數不變下的ICER值變動范圍，每個重要參數都類似變化后，可做出“旋風圖”（tornado diagrams）顯示每個輸入參數估計值在可行范圍變動后的ICER值變動范圍結果和分布情形的圖形，以找出重要會影響結論的變項與其正確數值。也可通過概率敏感度分析來估計每個輸入參數估計值每次都一起隨機變化下，重復采樣（通常為1000個或更多）重復模擬預估的ICER值變動范圍。結果以多少百分比模擬次數落到每QALY閾值50000美元、100000美元、150000美元和200000美元之下（稱為符合成本效果的幾率），并以圖形方式使用散點圖或成本效果可接受曲線（cost-effectiveness acceptability curves, CEAC），其中反映了有多大百分比的模擬次數在各種閾值下是符合成本效果的。

情景分析（Scenario Analyses）

在特定的情景條件下進行經濟模型分析（例如采用全社會角度，納入生產力損失、照顧者負擔和其他間接費用等估計值做分析）或在適當情況下進行亞組分析。此外，ICER證據評估報告還提供了閾值分析的結果，其中預估干預措施的價格相對應成本效果的閾值，從每QALY 5萬美元提高到每QALY 20萬美元，分析干預措施可能被接受的單價是多少。

假設性共享節省情景（Hypothetical Shared Savings Scenarios）

對于所有高影響的單一或短期治療方案（SST）以及具有相關和大量潛在成本抵消（cost offsets）的其他非SST治療方案會做兩種假設性情景分析。大多數這是指會有下列情況的時機：在終生模式下潛在的成本抵消超過100萬美元。為了進一步考慮如何將新治療方案產生的成本抵消納入新治療方案的健康福利相關價值計算中，ICER證據報告會用兩種假設性條件的經濟分析情景，探討一個新治療方案的成本抵消對ICER值結果的影響。將用閾值分析提出治療方案的價格，但不建議作為定價規范指南。ICER的SST方法學文檔中會有進一步的說明。

對于所有高影響的單一或短期治療方案（SST）以及具有相關和大量潛在成本抵消的其他非SST治療方案的兩種假設情景是：

1. 一個50/50共享節省情景模式，其中從新治療方案獲得的終生保健系統成本抵消的50%被“分配”給保健系統，而不是完全分配給新的治療方案；以及

2. 一種成本抵消上限模式，其中新治療方案產生的保健系統成本抵消每年上限為150,000美元，而不是完全分配給新的治療方案。

基于療效結局的支付安排（Outcome-Based Payment Arrangements）

又稱為“風險分攤”場景下的模擬。必要時，ICER證據評估報告會使用生產商和支付方提供的信息來進行情景分析，包括針對所評審干預措施的基于療效結局的支付安排。在某些情況下，這些支付安排可以成為管理不確定性和提高治療最終成本效果的有用工具。ICER積極地從生產商和支付方那里獲取可能的支付合同信息，以便在證據評估報告中進行情景分析。如果已知治療方案的單價，但利益相關方沒有相關引導、指示，則可使用可能滿足成本效果閾值的結果-財務風險分擔水平進行探索性情景分析。

排除不相關成本（Exclusion of Unrelated Costs ）

在有些情況下，干預措施能增加QALYs，但即使價格降為0也無法顯示符合成本效果，此時需要進行另外的情景分析——將不相關（非藥物）的醫療費用排除在外。我們曾在評估中遇到此類情況，即成本效果分析無法獲得能夠使新治療方案具有成本效果的非負閾值價格。在這種情況下，干預措施的正價格（價格＞0）不會達到特定的成本效果閾值。當將一種新的治療技術與現有治療技術（該技術的成本效果比已鄰近或超過對應閾值）聯合使用時，此類情況可能發生。另一個可能發生此種情況的例子是，新的治療技術導致患者有更長的時間維持在那些成本非常高和/或效用值較低的健康狀態，如此一來，即使該治療技術的價格為0，增量成本效果比也無法降至特定閾值以下。在這些情況下，進行情景分析時，排除與干預措施本身無關的健康狀態成本，才能提供正確的信息。

3.11 驗證和校準（Validation and Calibration）

所有的經濟學模型在進行分析之前、以及在撰寫“證據評估報告”過程中都經歷了驗證。驗證需要評估是否正確實施了模型（內部驗證），其假設和結果是否符合當前的證據和期望（表面效度，外部驗證）。所有模型都有一個獨立的建模員進行內部驗證。模型分析計劃（the Model Analysis Plan）中詳細說明了建模過程中對模型進行內部驗證的具體方法，所用驗證方法符合ICER的驗證核查表（即將出版）的要求。在發布模型分析計劃和展示模型結構、假設和輸入后，主要利益相關方還就模型假設、參數、結構和總體表面效度提出反饋意見。此外，ICER向愿意同意保密和隱私限制的生產商利益相關方發布經濟模型文件和代碼，允許參與的利益相關方在針對“證據評估報告草案”提交的公眾意見中詳細評論模型。

校準需要評估模型輸入和輸出是否與已知的場景一致。

模型建立過程中使用的任何校準程序都在模型分析計劃中提出，包括校準目標（和來源）、適配性度量和判定擬合的標準。校準程序的結果呈現在“證據評估報告”中。

3.12 不確定性和爭議（Uncertainty and Controversies）

“證據評估報告”中還有一小節內容關于“不確定性和爭議”，對由生產商或其他利益相關方提出的其他可能的模型結構和假設進行充分討論。本節的一個重要目標是進一步闡述基礎分析所依據的方法學決策背后的原理。本節內容可作為討論不同假設或假設情景如何影響模型結果的一種途徑，同時也是決策者了解仍有爭議的問題和不確定性的有用工具。

為了實現這一目標，此小節內容討論了各種模型發生改變時的情況，這些模型的改變可能是更保守或更樂觀。特別是，本小節討論了制造商或其他利益相關方所提出的其他模型結構或輸入，這些模型結構或輸入與基礎分析有很大不同。這一部分還把與不確定性有關的因素整合在一起進行討論，包括不清楚疾病自然進展史、患者結果數據的有限性、難以將現有數據轉化為生活質量測量以及對某些模型輸入或假設的可信性存在分歧。

本小節還載有已發表的相關成本效果研究的摘要，指出模型結構、輸入和假設方面的差異，以及這些差異對模型結果的影響。我們回顧和比較了當前模型和已發表的模型，這些模型具有相同的目標干預組或對照組，于最近10年中建立，從機構（setting）和患者角度來看與當前模型相似。

3.13 健康收益價格基準（Health-Benefit Price Benchmarks）

在所有的衛生技術評估中，新干預措施都有一個由ICER制定的“健康收益價格基準”（以前稱為“基于價值的價格基準”），它反映了與常用的長期成本效果閾值一致的價格，常用的長期成本效果閾值范圍為10萬美元~15萬美元/QALY和10萬美元~15萬美元/生命年。這些價格代表批發采購成本（WAC）的折扣或價格溢價，而批發采購成本是達到這些成本效果閾值所必需的。

ICER的健康收益價格基準表明了一個衛生技術的價格范圍，減去了任何折扣和回扣，這與治療在患者一生中的額外好處相當一致。在這些臨界值以下的價格有助于確保使用新干預療法的病人所獲得的健康收益，不會因長期成本壓力而超過健康損失，而導致個人延遲治療、放棄治療或喪失醫療保險。這是醫保局的目標應談判到低于此臨界價格。

如前面第3.3節所述，ICER認為，在美國環境中，探索機會成本閾值的研究和愿意支付閾值的研究之間存在著結果的匯合。出于概念原因，ICER贊成基于機會成本范式的閾值概念。

盡管美國缺乏明確的醫療保健總預算，但美國醫療保健系統的當前環境使決策者認為當前支出的機會成本已經很高，而且隨著醫療保健成本的繼續上升，造成了真正的傷害。我們認為，這些政策制定者的傳聞證據和證詞，進一步支持ICER將機會成本方法應用于閾值范圍的決定。

考慮到最新的概念性和實證研究，我們可以把健康收益價格基準值降低到每QALY 5萬美元到10萬美元。然而，價格基準范圍的頂端通常被解釋為“上限”價格，超過該價格，治療將被視為不符合成本效果。對于所有利益相關者來說，保持一個一致的門檻范圍作為公平競爭的場所是有價值的。因此，獨立評估和評價委員會繼續使用10萬至15萬美元的成本效果范圍來支持健康收益價格基準建議。ICER認識到，不應將單一的成本效果閾值作為一個直截了當的決策規則，決策者可能希望考慮不同的閾值，因為他們對機會成本的看法和對治療的其他潛在益處和背景因素也很重視。

ICER將繼續評估應使用哪些成本效果閾值來生成健康收益價格基準，以反映可能支持不同閾值范圍，并可能在2023年之前用正在進行的學術工作來更新這些閾值。

4. 潛在的其他利益或劣勢和環境背景因素

4.1 概述

列入標有“潛在的其他利益或劣勢”和“環境背景考慮因素”的明確價值維度，表明ICER價值評估框架充分認識到，許多對患者最重要的內容往往沒有在現有臨床試驗數據中得到很好的反映。有時，這是因為替代結局指標（surrogate outcome）并不能反映真正以患者為中心的療效結果；或即使臨床實驗確實捕獲了對患者最重要的臨床結果，但還是存在與治療方案復雜性或治療選項對返回工作崗位能力的影響、對家人和照護者的負面影響、對公共健康或醫療體系或社會的其他方面影響等價值相關的議題。ICER價值框架將這些“潛在的其他利益或劣勢”確定為任何對長期物有所值總體判斷的重要因素，所有ICER報告都有單獨的部分，其中列出了與這些因素相關的證據和信息。

同樣，關于治療選項的價值決定都不是無中生有的。可能有更廣泛的環境背景因素與疾病嚴重性有關，是否現在有或很快將有其他治療方案，以及道德、法律或其他社會優先事項，可視為價值的重要考慮因素。ICER價值框架包括這一要素，并在每個ICER報告的單獨一節中加以探討。

許多研究人員和政策制定者探索了不同的方法來獲得（衡量）潛在的其他利益和背景考慮因素，并將其應用于QALYs權重或調整成本效果閾值。然而，所有的建議都涉及潛在的風險，例如考慮到生產力提高就會對老年人和殘疾人的治療相對價值產生不利的影響。因此，除了傳統的成本效果分析外，沒有其他廣泛能被接受的方法來衡量其他因素。所以國際上許多HTA機構并不嘗試量化這些維度的價值，相信這些維度在所有該考慮的維度間的相對價值，應定性化描述并開放公開討論。

ICER考慮過若干方法選擇，這些方法可以提高這些考慮因素的透明度和明確的整合。正式的多維度決策分析（MCDA）已被考慮但被拒絕，因為我們不認為各單個元素的加權方法足夠穩固（robust）以增加價值判斷的可靠性（效度）。ICER過去曾幾次試圖運用其獨立委員會正式采用MCDA，發現這項技術過于復雜，無法可靠地使用。根據與利益相關方的討論、參考全球其他價值框架、以及公開議論ICER報告的所有意見，將繼續對MCDA進行更新，明確其他利弊和背景考慮因素，并就其與各價值判斷的相關性提供明確指導，但不會試圖進行過于夸張的事實量化。然而，會給予決策者適當的指南，即對這些因素的考慮應引導他們部分的思考，在如何使用成本效果閾值范圍，尤其是接近高標閾值時，若有其他重要的利益和背景考慮因素存在，應當多加入考慮這些價值的貢獻；而在接近低標閾值時，可較相對減少這些因素的價值考量。

在ICER的公開審議會議上，獨立的評審委員會將對每一特定類別的潛在其他利益或劣勢以及背景考慮進行表決。在過去四年中，經過多次投票方法的迭代，ICER現在使用一種1-3 端點的投票格式，投票結果將顯示為在各端點的票數。這種投票方法的目的是讓評審委員會更清楚地了解這量尺兩端的意義，在其中預期他們投票的范圍。它還旨在提供一個更透明的記錄，說明評審委員會認為這些考慮因素在與成本效果結果相結合的情況下，就產品定價（pricing）作出決定。在產品最后評估報告中將提到個別類別投票結果，但我們的方法并不包括計算所有類別的總平均投票。在判斷個別干預的總體價值時，一個平均數不會反映某些類別的其他利益/劣勢或背景考慮因素是否會產生并應該產生更大的影響。

雖然每次表決數字的具體意義可能因討論所用的語言而異，但其廣泛的用意是指導決策者判斷干預措施的總體長期經濟效益。以下圖4.1顯示了這一方法的示意圖，對可能的其他利益和背景考慮因素的投票的一般解釋如下：

1：在臨床證據和成本效果分析結果所建議的總體閾值范圍內，考慮潛在的其他利益或劣勢和/或背景考慮指向相對較低的長期物有所值。

2：在臨床證據和成本效果分析結果所建議的總體閾值范圍內，考慮潛在的其他利益或劣勢和/或背景考慮指向相對中間的長期物有所值。

3：在臨床證據和成本效果分析結果所建議的總體閾值范圍內，考慮潛在的其他利益或劣勢和/或背景考慮指向相對較高的長期物有所值。

圖4.1概念指南。去應用“潛在的其他利益或缺點”和“背景考慮因素”來判斷價值（evLYG：獲得的等值壽命年數，QALY：質量調整壽命年數）

4.2 特定類別

ICER的獨立評審委員會在每次公開會議上進行審議和表決（表4.1）后，將在ICER評估報告中指出以下特定類別的潛在其他利益和背景考慮因素。在針對單一和短期治療和治療極端罕見疾病的框架中，可以找到對以下列表的輕微調整。

表4.1 潛在的其他利益或劣勢和背景考慮因素

模型不確定性和假設

評審委員會將就經濟模型中的關鍵模型假設和/或不確定因素是否導致基本案例分析的結論過于樂觀或悲觀，進行表決。

藥品的藥理作用機制

盡管臨床試驗和其他證據所顯示的臨床結果，應捕獲到一個嶄新藥理作用機制干預措施的療效收益。不管與對照治療相比療效是否類似或更好，針對一個新藥理作用機制的干預措施，一些決策者可能希望給予優先考慮或更高價值權重，因為他們認為這新干預措施可能未來在其他臨床領域產生積極的溢出效應，和/或可能有效治療許多患者，他們使用現有其他藥理作用機制的治療是效果不好的。

治療方案的復雜性以及真實世界的依從性及療效

臨床試驗的設計和實施會使得病人對臨床治療方案的依從性最大化，通常明顯高于在廣泛真實世界實踐中使用治療時的水平。因此，比較兩個治療方案的臨床試驗證據，可能會忽略某個治療方案在真實世界給藥方式實踐中表現相對較好的可能性。一個常見的例子是比較靜脈輸注治療和口服方案的臨床結果。與更復雜的給藥方法相比，每天口服一次藥品相對簡單通常會導致更好的患者依從性和療效結果。

風險和收益的平衡或時機

如果某治療方案與其他可用治療方案相比具有明顯不同的風險和收益平衡或時機時，我們認為這個“希望的價值（value of hope）”的概念沒有得到很好的意義體現。典型的例子是某治療癌癥的方案，其總獲得OALY的平均值與現有治療方案相同，但通過明顯較高的短期死亡風險與較高的長期生存機會相匹配，獲得了二方案相當的整體收益。對于愿意承擔風險的患者，這種治療方案雖然其QALY可能與其他方案相同，但提供了一個特殊的優勢，而這一類潛在的其他利益提供一種風險和收益的平衡或時機，對某些患者或醫生都認為有價值。

弱勢或服務不足的社區

許多社會群體都有明確的醫療保健目標，其中包括減少傳統以來接受治療或得到好照護結果（access or outcomes of care）的不公平情形。因此，干預措施能部分針對弱勢社區病人就特別值得考慮。相關社區是指由于歧視、忽視、缺乏研究資金或其他因素，而在歷史上處于不利地位的社區。我們不相信有可靠的方法來量化這個社會價值（即，我們不相信有可靠的方法針對弱勢或服務不足的社區患者來衡量所獲得的QALYs值）。然而，通過投票表決這一潛在的其他利益，我們希望對決策者強調，在干預措施可能影響患者治療結局的時候，能夠幫助解決歷史上人權不平等（inequities）問題，并減少重要健康結果的差異。

絕對QALY短缺（Absolute QALY Shortfall）

另一個重要的社會價值是一些偏愛治療疾病更嚴重的病人。各國及各衛生技術評估機構對這一想法的概念略有不同。有些人認為，根據“終身疾病負擔”或“需要”對治療方案給予某種優先地位，能最好地代表了一個社會或醫保決策者的道德本能。

為便于考慮這一背景因素，ICER將在其評估報告中提供關于絕對QALY短缺和比例QALY短缺的經驗結果。絕對QALY短缺的定義為未來患有某疾病的患者，在沒有正在評估的治療方案情況下，預期未來會失去健康患者的絕對總人數。使用絕對QALY短缺作為優先治療決定的道德后果是，造成早亡或對生活質量有非常嚴重終身影響的干預措施會得到最優先處理。因此，某些類型的治療，例如對兒童的快速致命性疾病或終生致殘疾病的治療，在絕對QALY短缺上的得分最高。挪威的衛生技術評估機構是目前很知名的組織，在其評審過程中，就使用絕對QALY短缺計量作為評估的一部分。

比例QALY短缺（Proportional QALY Shortfall）

ICER評估報告中還將包括對比例QALY短缺的經驗計算。按比例的QALY短缺是通過計算未治療疾病將喪失的剩余預期壽命的總QALYs的比例來衡量的。按比例計算的QALY短缺反映了優先治療某疾病的道德本能是，此疾病會剝奪患者預期剩余壽命的很大一部分。與絕對QALY短缺一樣，快速致命性疾病的兒童有很高的比例QALY短缺。患有嚴重疾病的老年患者也有很高的比例QALY短缺，因為他們的壽命不長，若該疾病未治療會損失的QALY也會很多。

對照顧者和家庭的影響

當具有真實世界數據時，ICER會采用修改的社會視角分析，將照顧者和家庭生產力的結果納入情景分析中。在沒有數據的情況下，可以根據患者/家人的意見和/或臨床專家的意見做出假設。在任何情況下，對照顧者和家庭的影響都將包括在評審委員會的投票表決中，以表明他們是否認為干預措施具有重要影響，政策決定者應該列入考慮。

照顧者和家庭的效用值很難融入經濟模式中，因為沒有已確定的方法學來決定如何以一致的方式在多個家庭成員之間整合QALYs值，并將其應用于機會成本閾值。此外，將照料者的效用值納入終生經濟模式可能會產生反直覺的發現。例如，一個可延長殘疾兒童壽命的治療，也可能會延長照顧者的“障礙”，而且會為照顧者帶來更低的生活質量，若此孩童早些過世可能照顧者生活質量會更高。這發現在技術上可能是“正確”，但完全相反于照顧者最深層內心的信仰，并希望此家庭成員活得更長些。因此，我們通過更定性的方法，討論和表決對照顧者和家庭的影響。

恢復工作及/或生產力

關于治療方案對病人重返工作及其生產力水平影響的數據或最佳估計值，將經由修改的社會觀點列入ICER所做的每一次評估案件中。我們將要求評審委員會就待評估治療方案對這一潛在其他利益的相對影響進行投票表決，而不提供特定指南說明什么是“顯著（significant）”或“重大（substantial）”影響。 

5. 潛在預算影響分析

5.1 概述

雖然了解一項新技術對獲得一單位健康成效需花多少治療成本是很重要的，但這項新衛生技術對整個醫療保險系統的短期財務影響也是很重要。ICER通過引入新的檢驗、干預治療或交付系統過程，分析醫療資源費用支出變化上的短期潛在預算影響。潛在的預算影響是針對某一個特定干預措施在一特定人口群經由一段時間內，對醫療保險系統累計的各項醫療資源消耗量與經費支出的預估值。ICER是預估一個新衛生技術支付后五年時間內每一年的潛在預算影響，以獲取新治療方案提供的重要潛在臨床效益和成本補償（cost offsets）。潛在預算影響模型旨在量化所有符合條件的患者在短時間內接受新技術的凈成本。

就藥品而言，預算影響分析的結果會與一個新藥對國家年度閾值相比較，此閾值是與美國整體經濟增長掛鉤的。該閾值由ICER計算，每一日歷年更新一次，使用最新的輸入值以反映美國國內生產總值、醫療和醫藥的支出，以及FDA在過去五年中批準的藥物年均數量。當前潛在的預算影響閾值計算詳見https://icer-review.org/methodology/icers-methods/icer-value-assessment-framework-2/。

這種比較旨在向利益攸關方和政策決定者表明，當一個新衛生技術所給予的價格雖然與良好的長期價值相當，也可能會增加短期的醫療保健費用，而這費用可能太高而讓醫保單位在短期無法吸收，這會導致犧牲其他需要的服務或威脅到所有患者持續獲得高價值的醫療保健方案。ICER力求預估短期潛在預算影響的信息，但也會利用臨床專家的證詞來確定新衛生技術引入后的臨床使用規模，是否會引發獲得或可負擔性議題的關注。在這種情況下，審議目標是引發討論可能采取的政策措施，以減緩潛在的使用限制或需要突然大幅增加健康保險費。潛在預算影響分析的作用不是提出支出上限，而是向保健系統表明可能需要作出特別安排，例如降低價格、加強努力消除浪費或優先治療最嚴重的患者。

5.2 方法

每個經濟評價中的成本效果模型是用于估算美國新治療的潛在總預算影響，假設價格不同，包括治療清單和凈價，以及達到成本效果結論的三個閾值，分別為50,000美元、100,000美元和150,000美元/QALY。潛在預算影響定義為針對被治療的人群使用每種新療法而不是相關現有療法的總差別成本，其計算是差別醫療保健成本（包括藥物成本）減去避免的醫療保健事件或其他治療方面的任何這些成本抵消。對保健系統預算的潛在影響是探討新治療引入后五年內的影響。

潛在的預算影響分析是基于所有醫療資源花費的每個病人的凈費用，而不僅僅是藥物花費。因此，預算影響分析有可能只是對藥物的預算影響分析，或是對相關醫療費用的總預算影響分析。ICER利用流行病學和其他數據估計每一種新治療的潛在患者人口規模。對于每一個閾值價格，我們假設在五年內每年接受新治療的病人比例相等（20%），在第五年累積獲得100%患者的治療。

這分析表明，在5年內，針對符合使用條件的%患者群，以及各種價格組合，預估何時會達到潛在預算影響的閾值。這一分析并不試圖估計新干預措施的采納情況，而是提供一個國家級的信息，使利益相關方能夠確定一個新服務在一價格范圍下的潛在預算影響。ICER做潛在預算影響分析的目標是預估接受新干預措施治療的每個病人的凈費用，以便決策者能夠運用自己對多少病人使用及單價的假設，來確定自己對潛在預算影響的估計值。

證據報告內將指出，新的干預措施在所使用病人的百分比上，其凈價水平所產生的潛在預算影響會超過這一閾值，或者新的干預措施不論使用多少%的病人將不超過閾值。分析結果的列報呈現是未來五年時間范圍內，每年對每個病人潛在預算影響的累積，并以圖形方式列出每項干預措施的評估結果，而在報告附件中以表格方式呈現數字數據。該圖形可允許讀者查看單個患者在5年的每一年時間范圍內的平均潛在預算影響，以及在五年的潛在預算影響分析中，相對于對照品此干預措施治療一位患者的估計平均凈成本。我們還將努力進行計算，幫助決策者確定在不同定價級別上，一個治療用在不同%患者上是否會超過預算影響閾值。若超過則意味著在近期（五年內）這預算影響會造成整體醫療保健成本的增長高于國民經濟增長率（預期國家GDP成長另加1%）的速度。

為了實現這些目標，ICER的潛在預算影響分析必須評估一種新藥是否可能從一種或多種藥物中獲得市場份額。該分析利用臨床專家的意見，對在符合使用條件的病人群中，可能因使用新藥治療而有哪些被取代的舊治療藥品。分析中使用的流程方法會因有沒有或有多少現有治療方法被取代而有所不同，ICER的參考案例（Reference Case）文件中有提供更多細節。我們的方法旨在提供可以支持上述圖形的計算，而使政策決定者能夠做用自己的假設計算出預估值。

這一分析提供了相關信息，使利益相關方能夠了解新藥物在國家層級上，當將藥品單價和使用病人數量相組合后，會導致潛在預算影響何時超過一個閾值，這與整體醫療保健系統增長目標相掛鉤而不會顯著超過美國整體經濟的增長。美國所有新藥的潛在預算影響閾值的計算是新藥平均凈預算影響的兩倍，這將導致總體保健費用的增長超過國家國內生產總值（GDP）預期增長值另加1%。參見表5.1。用于制定年度潛在預算影響閾值的模板。對于新藥以外的服務，會去預估潛在預算影響，但不會與一個潛在預算影響的閾值相比較。

表5.1年度潛在預算影響閾值的計算模板

5.3 可獲取性和可負擔性警報 （Access and Affordability Alter）

在每個最終評估報告的潛在預算影響分析部分中，如果臨床專家在獨立評審委員會的公開會議上討論并表明，按估計凈價（或如果無法獲得估計凈價采用15萬美元/QALY閾值的單價）的完全、最佳臨床利用率，若沒有保險公司主動干預以及其他如何獲得治療的管理措施，將超過ICER年度潛在預算影響的閾值，則ICER會包含一個章節稱為“可獲取性和可負擔性警報”。這可獲取性和可負擔性警報表明，通過一個新干預措施所增加的醫療保健費用，可能難以在短期內被醫保單位吸收。在這種情況下，其他所需的服務可能被取代，或醫療保險費用可能迅速上升，這將威脅到所有病人可持續地獲得高價值的醫療照護。

6. 評估報告生成、利益相關方參與和公共流程的過程

6.1 主題選擇

ICER試圖評估新的藥物治療和其他醫療干預措施，這些干預措施可能會大大提高患者的療效結果，但也對其相對于其他治療方案的效果（comparative effectiveness）提出疑問，或可能對患者或更廣泛的衛生系統產生重大的財務影響。在評估新興藥物療法時，ICER旨在美國食品和藥物管理局（FDA）批準之時或其附近時間，發布評估報告并舉行公開會議，以便在批準新療法時，為利益相關方提供相對利益、風險和經濟考慮因素的一個獨立評估。

我們通過一種“地平線掃描（horizon scanning）”的流程來確定潛在的評估主題，該流程涉及由ICER員工領導的研究以及與利益相關方的討論，包括ICER的咨詢委員會和獨立的投票委員會的成員，以及包括IPD Analytics在內的其他臨床醫藥協會、患者組織和行業來源的代表。IPD Analytics是一個獨立組織，負責為各種行業利益相關方（包括付款人、制藥商、醫療服務提供者和批發商）執行新興藥物的情報分析。ICER還在任何時候接受公眾建議的評估主題。為保持我們評價工作的獨立性，ICER不接受資助經費來評審任何一個具體的干預措施，最后選擇哪些評估主題是由ICER獨立決定的。

ICER每年一次公開發表一份潛在藥物評估主題的清單，以便讓利益相關方及早了解ICER目前的研究重點。由于藥物開發管道的動態性質，并非清單中的每一個主題都會被ICER進行評審，也有可能ICER會評審沒列在清單上的新主題。在ICER獨立投票委員會主持召開相應的公開會議之前大約8個月（或10個月，若評審主題是較大的治療類別），將正式宣布每個ICER評審主題的最終決定，并開始整個評估的流程。

ICER會將潛在的評估主題清單發送給可能受到評審影響的利益相關方，包括患者倡議組織、臨床醫藥協會和將被評審其產品的藥物制造商。ICER還計劃每年與將評審藥品主要治療病種的患者倡議組織進行討論（如風濕性關節炎、銀屑病、多種硬化癥），以收集他們對治療前景的看法以及ICER應注意的任何考慮因素。當ICER確信它未來將評估的藥品主題時，ICER會提早通知那些治療病種的患者倡議組織，請他們提前詢問或收集病友的意見或聲音。

6.2時間表

標準和類別評估報告

如上文所述，傳統上ICER針對評估主題會花8至10個月的時間進行評估，具體取決于特定評審期內待評估干預措施的數量。在整個過程中，ICER與相關的利益相關方（例如，患者和患者倡議組織、臨床醫生和專業協會、藥物制造商和付款人）保持合作，確保ICER的評估報告能解決政策決定者相關的疑問問題，并能在發布評估報告時反映最佳的證據（給利益相關方表達意見的機會在第6.3節描述）。ICER的過程可以大致分為幾個階段，如下流程與表6-1所述，每個階段都建立在前幾個階段的工作基礎上。

1. 開放征求意見：ICER將其評審主題通知相關的利益相關方，并接受利益相關方的意見，以告知其初始審查方法。

2. 范圍：ICER尋求所有利益相關方的意見，以告知其對疾病領域和現有治療方法的了解，以及應尋求哪些證據。

3. 擬定證據報告草案：ICER對臨床和經濟證據進行正式的文獻搜索和分析，并發布證據報告草案，征求公眾意見。

4. 修訂的證據報告：ICER在發布修訂的證據報告之前，審核利益相關方的公眾意見并根據需要修訂證據報告草案，該評估報告將作為后續公開會議的基礎。

5. 公開會議：ICER主辦一個公開會議，呈現出評審案件的修訂證據報告的結論。ICER的一個獨立評審委員會對報告中提出的關鍵問題進行審議和表決。來自利益相關方社群的政策專家舉行圓桌會議，討論如何最好地運用證據并投票如何應用于現實世界的實踐和政策。

6. 最終評估報告：ICER總結了公開會議記錄（即投票結果和政策圓桌討論）并發布這最終評估報告，其中包括為納入目錄決策和實踐時該考慮信息的建議。

報告更新

ICER認識到，在發布最終評估報告后可能出現新的臨床或經濟證據，從而可能改變其結論。例如，新的證據可能顯示，最初評審時的研究文獻沒有反映出治療的額外臨床效益，或者采用新的治療方法可能會引起有關治療方案相對效益和風險的其他新問題。

ICER開發了兩種方法來考慮新的證據，這些證據可能在新療法批準后不久出現，如下所述。除這兩種方法外，ICER還決定在最終報告發布后的任何時間（即12個月報告檢查過程之前或之后出現新證據時），可發布一個臨時的新證據更新報導。

1. 12個月報告檢查

在發布最終評估報告和會議摘要的一年后，ICER將開始為期三個月的流程，以確定初始報告的結果是否保持最新。在第一個月期間，ICER會對原來參加公開會議的政策圓桌會議上的制造商和參與者征求意見，了解是否有新信息或治療方法已經進入市場，是有必要列入再考慮的，這作為更新流程一部分。例如，這可能是新證據或信息導致臨床證據評級修訂或增量成本效果結果發生重大變化。ICER將審查這新信息如何影響模型結果，會在原報告的模型中通過單向靈敏度分析和概率靈敏度分析測試新輸入范圍值進行比較。如果沒有發現新的證據，ICER將發表一份聲明，說明為什么我們認為原始評估報告仍然是最新的，并將標記報告以反映這一判斷。

如果利益相關方確定了可能需要更新的新信息，ICER將更新其初始報告中的文獻搜索，以便更系統地確定是否應考慮納入任何其他證據。也有狀況是，雖然在已發表或灰色文獻中發現了新的證據，但這并不見得有意義地改變ICER初次報告的結論。例如，有一份長期后續追蹤試驗的初步結果產出證實了原始關鍵試驗中所述的初步效益，但沒有提供任何關于額外效果的新證據。在這種情況下，ICER將發表一份聲明，說明所評估的新證據和原始報告不需要更新的理由；然后將原始評估報告標記為仍然是最新的。

如果利益相關方和/或ICER發現的新信息會對原始評估報告的結果產生重大影響，ICER將發布一份聲明，說明證據可能會如何更改我們的結果，并在原始評估報告中添加一句話，以表明其不再是最新的。該聲明還將包括一項建議，即這評估報告是否需要一個簡要的新證據更新還是全面更新。然而，應注意，ICER必須在重新審查以前報告的必要性與目標是評價重要的新興療法之間取得平衡。因此，ICER可能沒有資源在發布報告檢查時立即開始更新。而且，在某些情況下，一旦前次報告被標記為不再是當前最新報告時，則可能不再更新。我們認為，明確標記我們先前的評估報告，以表明新的研究證據發展是否可能影響到評估結果，是向利益相關方表明報告中提供的信息是否仍然可行的最佳方式。

當原始評估報告中有關干預措施的少量關鍵療效成果有新數據時，一份新證據更新的報導是有必要的文件。這是一份獨立文件，用于評估此新證據對先前評估報告結論的影響。這種形式的更新通常不會在公開會議上提出，而是張貼在ICER的網站上并分發給各利益相關方。相反的，如果最初評估的干預措施中有許多或大多數療效的新證據出現，則建議做全面更新，以便對原始評估報告全文進行修訂。完整更新將遵循“標準和類別評估報告”的時間表進行評審，包括在公開會議上的演示。

2. 為期24個月的真實世界證據（RWE）更新試點計劃

作為2020-2023框架更新的一部分，ICER將啟動一個試點計劃，針對FDA在加速批準路徑下批準的治療進行更新的評估，生成新的RWE。試點計劃的目的是補充相對來講有限的證據基礎，這些實證的證據往往伴隨著加速批準，可對利益相關方更全面地了解這些新療法的早期影響。該流程將在發布最終評估報告的24個月的周年日開始，并將持續數月，具體取決于要生成證據的性質。因此，試點計劃的努力，是讓ICER針對一種已被評審過并已上市至少24個月的藥物，再收集真實世界下的療效數據。ICER會在首次進行這些更新之前提供該過程的更多細節。

6.3利益相關方參與

ICER認為，站在代表當前和未來患者的立場，立基于對有效性和價值證據的公開和誠實討論，與利益相關方之間的合作，是推動衛生保健系統的持久改善至關重要的。從每次評審一個新衛生技術開始，ICER就積極主動的尋求患者、照護者和患者倡議組織（patient advocacy organizations）、臨床專家、藥物制造商、付款人（即公立/私營保險公司、藥品福利經理人和購買者）的參與及投入。每一個利益相關方都為ICER的流程帶來了重要的專門知識與經驗，并最終受到ICER評審結果所牽動的任何政策行動的影響。

表6.1提供了衛生技術報告評審階段各流程中，正式利益相關方參與機會的總觀概述。有關這些機會的更多詳細信息，請訪問ICER網站，其中包括藥物制造商和患者/患者倡議組織專用參與指南的鏈接，以及關于后勤考慮的信息，例如各別評論機會的格式化要求和頁面限制。本章隨后的章節提供了按利益相關方類型劃分的參與機會的廣泛信息。

表6-1 總觀正式利益相關方表達意見的機會

患者參與計劃

從每個衛生技術評審一開始，ICER就征求患者和患者倡議組織的意見，以收集他們（患者、家屬和照護者）對所探討新藥治療的疾病及其治療經驗的看法。這些參與機會包括表6.1所述的正式參與機會以及臨時的接觸點。ICER的患者參與方法旨在提供一個靈活的系統，在其中，個別患者能夠描述他們的生活體驗，而患者倡議組織能夠以多種方式參與，取決于該組織的重點方向和所擁有的資源。包括：將ICER所制作的患者問卷發給患者填寫，電話討論，對ICER評估計劃及所發現內容提供書面意見，參與公開的評審會議擔任評論人以及參與政策圓桌會議。有關患者和倡議組織的詳細信息和指導，請參閱ICER的《患者參與指南》。

隨著2020-2023年價值評估框架的啟動，ICER將繼續努力擴大并正式實施患者參與計劃。這項工作將包括整合和更新ICER當前有關患者參與的材料，以及一些旨在增強患者和患者組織為ICER研究提供信息的能力的嶄新和增強的舉措，包括：

?在評估主題宣布之前，提早與患者倡議組織聯系，溝通及提供ICER流程的概述，并促進與參與ICER評審流程的相關患者領導人的聯系。對于主要治療類別（例如，免疫調節劑ICER已對其進行過一次類別審查、多重硬化癥的藥物治療等），ICER將安排一次年度研討會議，以討論將上市的新治療藥物，獲取患者對關鍵優先事項的意見，并探索收集對患者和其家庭具有重要意義的治療結局新數據的機會。針對其他疾病治療領域，當有高肯定性ICER將對該領域新藥進行評審工作時，ICER會對該領域患者組織提供早期通知，望其先做好準備；

?在每次藥物評審開始時與患者組織合作，確定患者群體是否/如何能對經濟模式做出經驗性的貢獻；

?確定關鍵療效結局測量方面的差距，與患者群體合作，確定收集真實世界數據的來源，并可能開展患者調查，為經濟模式提供信息；針對其他圍繞在該疾病及其治療的議題，包括利益、劣勢及背景議題，提供該考慮的其他信息；

?在每次評審結束時，(1)邀請參與的患者群體對她們進行一次正式的匯報；(2)提供給FDA和其他利益相關方一份共同撰寫和宣傳的信函，提出改進患者相關數據生成的建議，建議作為藥物開發流程的一部分。

ICER早期的患者參與工作側重于確定對患者群體最重要的療效結果，包括相關證據，這有助于ICER選擇療效結果指標，將其納入臨床評估并確定優先次序，也納入ICER經濟模式中成本效果參數的選擇。從這些經驗和隨后與患者組織的對話學習，ICER決定在每份評估報告中的一個專門章節，在提出臨床和經濟證據的章節之前，須先介紹患者的體驗感知。這一序列確保讀者和評審委員會在每次看評估報告的早期頁面中，就能先獲得關于患者觀點的信息，使他們能夠通過患者體驗的視角來判讀隨后的證據和分析。

在發展證據報告的階段，患者參與的機會包括：進行正式調查，以獲得患者對治療的偏好，并將已發表文獻內未描述的參數用于經濟模型的輸入值（例如，健康狀態效用值），以及對證據報告草案的征詢期提供一份公眾意見。ICER力求讓一個患者組織的一名代表當做一位審查專家，針對出版前的評估報告草稿版本給予意見，以確保描述病人經驗的章節的準確性和全面性。

ICER的公眾會議有包括患者和患者倡議組織的代表參加政策圓桌會議，并在評審委員會表決前提供了一次機會，供公眾發表口頭評論。參加圓桌會議的總人數通常為8人，其中2個席位留給患者和患者倡議組織的代表。患者和患者倡議組織代表整天坐在主會場，在評審委員會成員審查陳述的證據以及委員會審議和表決時，向他們提供見解和評論。然后，他們參加正式圓桌討論會，討論納入醫療保險后的涵蓋政策和未來的研究需求。

臨床專家

ICER在整個評審過程中都尋求臨床專家的意見。初始參與活動開始于“公開征求意見”期間，并告知ICER了解臨床醫生如何權衡目前該疾病可用的治療方案，以及新興療法（新藥）如何適應到當前的實踐模式，在已批準和正進行審批的藥品間臨床證據庫中有無細微差別的意見，并確定ICER在評審查期間應考慮的主要證據來源（即已發表的研究文獻、灰色文獻、會議記錄）。在評審流程的后期階段，ICER尋求臨床專家的意見來驗證其對臨床證據的解釋；這些機會包括ICER做系統性綜述和分析證據期間依需要對外尋求意見時，以及通過作為一位正式專家，審閱ICER報告正式預發前草案版本的機會提供建議。

在公眾會議上，臨床專家的作用類似于患者和患者倡議組織代表的作用，在評審委員會成員審查陳述的證據以及委員會審議和表決時，向他們提供見解和評論。然后，參加正式圓桌討論會發揮積極作用。除了參與討論什么可以代表臨床合理的保險政策和未來需要的研究外，還可以請臨床專家就新興的治療方案（新藥）如何改變臨床實踐，以及臨床專業協會為提升循證醫學應解決哪些關鍵的問題發表意見。

產品制造商

ICER與制造商的聯系始于“公開征求意見”期間，重點關注發展新干預措施（新藥）的公司，但也包括對照品牌（對照藥品）的制造商。ICER通常安排在發布范圍界定文檔草案后與制造商進行范圍界定的討論會議，以便他們有機會思考ICER提出的研究和建模方法。在范圍界定階段結束時，ICER會向制造商發出一份數據請求信函，答復內容會用于ICER的臨床和經濟評價。ICER制定了一項政策，根據這項政策，它可以接受藥物開發商提供的“保密數據”，詳情可在ICER網站上查閱。

在證據報告草案階段，ICER還為制造商提供了幾次額外機會對其方法草案進行評論，包括通過圍繞發布研究計劃書（research protocol）當需要時安排會議，參與“初步模型結構、輸入和假設演示”文稿的臨時討論會，隨后進行后續討論；另一機會是提供數據以指導ICER的建模工作。另外，還會邀請制造商參加一次正式的模型共享計劃，并為評估可執行模型提供了參與討論機會。

制造商會被邀請參加ICER的公眾會議，通過參加口頭公共評議會議和正式參與政策圓桌會議。他們在會上對定價、保險支付政策觀點、臨床試驗設計和療效結果選擇等主題提供見解。

付款方

ICER與付款方的聯系始于“公開征求意見”期間，與制造商一樣，涉及在發布范圍界定文件草案后進行范圍界定討論。這些對話為選擇新興治療方案、對照藥品和關鍵療效結果提供了信息，以幫助確保ICER的研究能回答基于證據的保險支付政策制定的核心問題，以及ICER對付款方關心議題的了解。從這一時期到提出評估報告階段，付款方的參與通常是視需要安排的，可能包括邀請提供保險申報數據庫以獲得真實世界證據，來提供模型分析所需信息，如用藥依從性。在公眾會議上，付款方參加政策圓桌會議，討論有關保險支付政策制定以及價格、準入和可負擔性的交叉問題。

利益相關方參與的其他機會

確認出低價值的衛生技術

在評估報告中，ICER試圖在同一臨床治療領域探討出浪費或較低價值的服務，若可以減少或消除這些服務，就可為醫療保健預算創造“空間”來容納更多較高價值的創新服務。這些服務，包括治療方案和照護機制，不是那些會直接受到所評審干預措施影響的，例如可在經濟模式中描述的（舉例，有效干預急性疼痛管理可減少去急診室的次數）。而是那些服務，在目前用于疾病管理中代表無效或過度使用的治療或照護方法（例如，對不復雜的頭痛使用顯影照射）。本節的目標是為醫保決策者強調減少或消除低價值服務而重新分配資源的機會，這可幫助留出預算去使用高價值藥物和高價值服務的所增加的費用。

ICER通過范圍文件草案和修訂、評估報告草案以及會議討論期間的請求，請患者、臨床醫生、制造商和付款方就這些低價值服務類別提供意見。符合上述標準的服務可列入ICER評估報告中，其引文（citations）歸屬于確定這些服務的組織，或對這些服務提出評論的組織。

經濟模型的透明度

ICER對經濟模型透明度的方法學主張是建立在“模型良好研究實踐特別工作組”所報導的“模型透明度與確效”，這是ISPOR和醫療決策學會（Society for Medical Decision-Making）所共同產出的文獻。ICER的目標是在每份評估報告中描述下列經濟模型相關的重要信息：模型結構和流程、所有主要數據投入和來源以及經濟分析中使用的主要假設，以便讀者在判斷經濟性結果可信度的同時，保留我們與合作方人員的知識產權。

ICER致力于公開和透明的參與，包括與藥物制造商分享經濟模型，提供機會讓他們評論可執行版本的模型分析。在執行評估報告第15周時會招開一個“初步模型結構、輸入和假設演示”的會議機會，制造商和其他具有經濟建模專業知識的應邀利益相關方，可以在ICER發布評估報告草案之前，就模型的早期版本提供反饋。同時，ICER會向開放科學框架（Open Science Framework）網站公開發布建模分析計劃，描述其建模方法。

有關ICER經濟模型透明度計劃的詳細信息可在ICER的網站上找到，更多信息包含在前面介紹的制造商參與指南中。

6.4 公眾會議 （Public meeting）

結構和目的

ICER為每個評估案件舉辦一次公眾會議，該會議可分為四個廣泛階段：1）PPT介紹經修訂的證據報告結果；2）與制造商代表和患者/公眾意見代表進行證詞和討論；3）獨立評審委員會就有關臨床和經濟證據的關鍵問題進行審議和投票；4）與患者、臨床專家、制造商和付款方進行政策圓桌會議討論，以探討如何將證據和投票結果應用到實際實踐和政策中。這一循序漸進的過程代表了ICER促進醫保決策的目標，其基礎是對評估案證據的徹底探索和公眾參與。重要的是，ICER不會在公眾會議之前發布正式的政策建議，以反映以下事實：獨立地分析證據并不會對圍繞定價、支付范圍政策和臨床實踐的復雜情況提供“答案”；相反，這些科學性分析可作為圍繞這些主題進行討論的基礎。

各利益相關方在每個廣泛的會議階段都參與其中，詳情見下表6.2。每次會議均向公眾開放，可向無法親自出席者提供網播，并在會議結束后的幾天內將錄音張貼在ICER網站上。

表6.2. 公眾會議議程總覽

獨立評審委員會

每次公眾會議都需要一個獨立的評審委員會對與證據報告有關的關鍵問題進行審議和表決。ICER目前召集了三個這樣的委員會：新英格蘭和中西部相對療效公共咨詢委員會，以及加利福尼亞技術評估論壇。這些委員會是常設機構（即，它們從一個會議到下一個會議不會改變），而委員們的邀請是依據他們在臨床和政策評估的專業技術知識，包括研究方法、經濟分析、循證實踐和患者組織等做決定。所有成員都必須滿足嚴格的利益沖突要求，以限制因存在某些個人或財務關系而產生的任何偏見。這種設計的一個含義是，根據設計，ICER評審委員會不一定包括受評審主題影響的人，不管他們是個別患者還是實踐臨床醫生，這情形還時常發生（例如：一個神經內科醫生，只要他沒有任何失格的利益沖突，可受邀當做一個評審委員會的委員探討神經科主題的新藥）。這種做法與許多其他組織的做法是一致的，包括美國預防服務工作隊和所有國際HTA組織。

ICER認識到患者和臨床專家的觀點對于整個評審流程和公眾會議的重要性，這就是為什么在整個評估報告制定過程中要征求患者和臨床專家的意見，并在公眾會議內邀請部分此類專家作為必要參與者，且在有投票結果后邀請他們參與支付政策建議的擬定。這種方法為ICER評審委員會的委員們提供了足夠的患者體驗和臨床實踐的洞察力，從而為投票提供信息。有關這些獨立評審委員會的更多信息，包括目前的成員資格和利益沖突標準，可在ICER網站上找到。

投票問題類別

ICER提出投票相關的問題，以確保這些問題的框架是為了解決將證據應用于實踐、價格談判和保險支付政策方面最重要的問題。評審委員會的委員們針對相關的三類問題進行投票：1)對新治療（干預措施）的臨床相對療效；2)對補充臨床證據的任何更廣泛的其他潛在利益、劣勢或情境考慮因素；最后，3)對當前價格下干預措施的長期物有所值情形（如果在公眾會議時還沒有決定價格，則將對健康利益價格參考范圍的哪個端點最適當進行投票，作為價格協商的一個指南）。伴隨著公眾會議后的投票結果，主要是讓利益相關方和決策者了解證據對實踐和政策影響的意涵。這些投票結果代表的是評審委員會所有委員個人的判決，而不是代表其雇主的意愿。所有表決均公開進行，而支持的證據與意見來自于評估報告的作者，以及前述所邀請的患者及臨床醫學會的專家。

在下面的章節中，我們提供了投票問題的示例，以及對投票結果意涵的評論，以便讓利益相關方了解其對支付政策和實踐的影響。

比較性臨床效果（相對療效，Comparative Clinical Effectiveness）

比較性臨床效果投票的目的是對一個病人群或亞群使用一個新治療與對照治療比較后的凈健康收益進行判斷。這一基本問題旨在確定目前的證據是否足以證明一種干預措施與另一個措施比較，在特定疾病條件下對患者群體或亞群體的療效更有優越性。作為審議過程的一部分，評審委員會的委員們正式權衡二治療風險和利益差異的相對大小（附加價值多少），以及對所有找到的證據在風險和利益估算值準確性的相對信心。這些問題通常使用以下語言構建：

對于【某疾病的患者X】，是否有足夠證據證明【干預A】的凈健康收益大于【干預B】的凈健康收益？  □是  □否

投票“是”的含義相對簡單，表示有足夠的證據表明，對特定患者群體而言，一種干預措施優于另一種干預措施。這可能意味著，除其他可能性外，臨床醫生可能希望優先考慮對此類患者使用這種療法，而且醫療保險公司可能希望所制定的支付政策，譲受益于A干預措施的患者優先使用該措施。

相比之下，投票“否”的影響可能不太明顯。這個投票結果并不一定意味著新治療是無效的；相反，它表明目前的證據基礎不足以證明在特定患者群體的療效是更有效的。這樣，一個“否”的投票結果就可以向利益相關者表明，需要進行更多的研究，以確定新干預措施對患者的益處和風險。

潛在的其他利益和背景考慮因素

其次，評審委員會將審議治療干預措施與對照治療比較，是否提供了任何重大的“潛在其他利益或劣勢”，或影響到更廣泛的“背景考慮”。如第4節所述，這些類別旨在找出新干預措施對患者本人、照顧患者的照護者、醫療提供系統、其他患者或公眾的益處或不利之處，而這些利益或劣勢尚未在前述比較性臨床效果或成本效果的證據中考慮或捕獲的內容。這些是獨立于成本之外應考慮的內容。

評審委員會的委員們將按下文和第4節所述的1-3 端點進行投票，投票結果將顯示為在各端點的票數。如前所述，雖然每次表決數字的具體意義可能因討論所用的語言而異，但其廣泛的用意是指導決策者判斷干預措施的總體長期經濟效益。以下圖6.1顯示了這一方法的示意圖，對可能的其他利益和背景考慮因素的投票的一般解釋如下：

1：在臨床證據和成本效果分析結果所建議的總體閾值范圍內，考慮潛在的其他利益或劣勢和/或背景考慮指向相對較低的長期物有所值。

2：在臨床證據和成本效果分析結果所建議的總體閾值范圍內，考慮潛在的其他利益或劣勢和/或背景考慮指向相對中間的長期物有所值。

3：在臨床證據和成本效果分析結果所建議的總體閾值范圍內，考慮潛在的其他利益或劣勢和/或背景考慮指向相對較高的長期物有所值。

圖6.1概念指南。應用“潛在的其他利益或缺點”和“背景考慮因素”來判斷價值（evLYG：獲得的等值壽命年數，QALY：質量調整壽命年數）

長期物有所值

每位評審委員們將被要求整合所有價值的維度后針對長期物有所值進行投票。各委員們不對成本效果的結果單獨進行表決，而是將其作為一個更廣泛的概念的組成部分，即將成本效果的結果整合到比較性臨床效果、潛在的其他效益或劣勢以及背景考慮因素中。這與成本效果第二小組的建議一致。

 圖6.2 長期物有所值的概念結構

成本效果分析是采用既定的干預措施單價或基于分析師預估和/或其他來源指導的估計單價進行分析所得的結果。在對已知價格的療法按當前價格計算的長期物有所值進行表決時，提出的投票問題如下：

鑒于已有的相對臨床效果及增量成本效果值證據，考慮了潛在的其他效益及背景考慮因素后，在【有某疾病X患者】使用【干預A】與【干預B】相比的長期物有所值結論是什么？

在目前或預估的單價下，干預A具有高度…/中等…/較低的長期物有所值

在沒有已知的單價情況下，也可進行投票。如果根據市場歷史和/或制造商的承諾，認為單價的估計值是非常可靠的，評審委員會將根據當前的價格對干預的長期物有所值進行投票。

政策圓桌會議

每次公眾會議的高潮是討論如何將證據和評審委員會的投票結果應用于現實世界的實踐和醫保政策。所有利益相關方參與這個討論，政策圓桌會議的典型組成成員包括來自患者倡議組織的2名患者或代表；2名受審新治療相關的臨床專家；2名來自受審新治療的制造商代表；以及2名付款方/購買者代表（即公立和/或私營醫療保險公司、藥品福利經理或雇主）。雖然討論的具體主題細節因不同會議而異，但這些討論的廣泛主題通常是一致的，包括討論：

? 基于證據的醫保支付政策（即，支付患者應符合的資格條件、對患者亞群的特殊考慮條件、逐步治療第幾線、那些科別專科醫生可使用的標準等）

? 定價和支付機制（即基于療效結果的支付合同或其他創新的支付方法）

? 未來的研究需求（例如，探討額外結果度量指標的成效、長期數據需求、可通過真實世界證據解決的關鍵問題等）

? 相關臨床專科醫藥學會和患者組織應向其社群提供的合理使用指導

    這些對話是在每個最終評審報告中會包含的對利益相關方針對支付政策建議的基礎。

參考文獻

1. The Institute for Clinical and Economic Review (ICER). 2020-2023 Value Assessment Framework. January, 2020

2. ICER. A Guide to ICER’s Methods for Health Technology Assessment. 2018

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